Estheticon.pl

Dr n. med. Lubomir Lembas jest ekspertem zabiegu Korekcja nosa na portalu Estheticon.pl.

Rekonstrukcja piersi po operacjach z powodu raka piersi.

Rak piersi stanowi najczęstszy nowotwór złośliwy kobiety. Szacuje się, że w przyszłości jedna na dziesięć kobiet zapadnie na ten nowotwór. Szczyt zachorowań przypada na wiek 55-65 lat. Zdarzają się przypadki raka piersi nawet w trzeciej dekadzie życia. Losy kobiety z rakiem piersi zależą od stadium zaawansowania choroby w momencie jej rozpoznania, a to określa się na podstawie wielkości guza, obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych i obecności przerzutów odległych. Czym mniejsze stadium zaawansowania choroby tym większa szansa na całkowite wyleczenie. W pierwszym stopniu zaawansowania przeżycie 10-cio letnie wynosi nawet ponad 90%. Co powinny robić kobiety w celu wczesnego wykrywania raka piersi? Powinny badać sobie same piersi, np. podczas kąpieli. Jeden raz w miesiącu badanie to powinno być dokładne. W trakcie takiego samobadania można stwierdzić dotykiem guzek piersi – najczęstszy pierwszy objaw choroby. W krajach rozwiniętych i również w Polsce są tzw. medyczne programy skryningowe  (badania przesiewowe), których celem jest wczesne wykrywanie raka piersi. Skryning oznacza poddawanie badaniom lekarskim osób pozornie zdrowych w celu wczesnego wykrywania chorób. Badania przesiewowe w przypadku raka piersi polegają na wykonywaniu badania usg lub mammografii jeden raz w roku u kobiet, które ukończyły 40 rok życia. Badania te potrafią wykryć zmiany chorobowe w piersi nawet wtedy kiedy nie są one jeszcze wyczuwalne dotykiem.

Podstawową formą leczenia raka piersi jest chirurgia. Celem operacji jest usunięcie raka wraz z marginesem zdrowych tkanek oraz pobranie do badania regionalnych węzłów chłonnych w celu ustalenia, czy nie ma w nich przerzutów. Często stosuje się dodatkowo inne formy leczenia takie jak radioterapia, chemioterapia i hormonoterapia. Zakres operacji uzależniony jest od wielu czynników, ale najważniejszym z nich jest wielkość guza nowotworowego. Czym mniejszy guz tym mniejsza rozległość operacji. W Polsce nadal najczęściej wykonuje się zabieg usunięcia całej piersi, ponieważ leczy się głównie zaawansowane raki piersi. W krajach wysoko rozwiniętych najczęstszą formą operacji jest tzw. „leczenie oszczędzające”. Polega ono na usunięciu tylko guza z marginesem zdrowych tkanek (nie całej piersi) i regionalnych węzłów chłonnych. Dodatkowo konieczna jest radioterapia. Zniekształcenie ciała do jakiego dochodzi po operacji piersi z powodu raka zależy od rozległości zabiegu. Podstawowym celem leczenia raka piersi jest zniszczenie choroby i długoterminowe przeżycie pacjentki. Poza faktem przeżycia bardzo istotna jest też jakość życia. Piersi mają duże znaczenie dla kobiet z punktu widzenia estetycznego. Zniekształcenie lub brak piersi wpływa niekorzystnie na jakość życia kobiety. Obecnie uważa się, że jednym z etapów leczenia pacjentek z rakiem piersi jest również rekonstrukcja piersi.

Celem rekonstrukcji jest odtworzenie wyniosłości piersiowej i kompleksu brodawka otoczka oraz uzyskanie symetrii obu piersi. Rekonstrukcja piersi jest uznaną metodą postępowania ale nie jest obowiązkowa. Tylko część kobiet po usunięciu piersi decyduje się na zabiegi rekonstrukcyjne. Inicjatywa do wykonania tego typu operacji powinna wyjść od pacjentki. Wszystkie kobiety poddawane zabiegom usunięcia piersi z powodu raka są poinformowane o możliwości rekonstrukcji, ale decyzję powinny podejmować same. Ten rozdział ma na celu szerzenie wiedzy na temat chirurgii plastycznej i możliwości rekonstrukcji piersi.

Rekonstrukcja piersi może być wykonana równoczasowo z operacją usunięcia tkanek z powodu raka (równoczasowa rekonstrukcja) lub może być odroczona w czasie (odroczona rekonstrukcja). Do wytworzenia nowej wyniosłości piersiowej mogą być użyte tkanki własne pacjentki lub implanty. W Polsce najczęściej wykonuje się rekonstrukcje piersi odroczone z zastosowaniem implantów rzadziej tkanek własnych. Typowa pacjentka przebyła operację odjęcia całej piersi i w miejscu po piersi ma długą linijną bliznę pooperacyjną. Sposób rekonstrukcji (z zastosowaniem implantów versus tkanki własne) uzależniony jest od stanu tkanek w miejscu przyszłej piersi. W przypadku występowania cienkiej warstwy tkanek, które są mocno zbliznowaciałe oraz gdy miejsce to było naświetlane (stan po radioterapii) wskazana jest rekonstrukcja z zastosowaniem tkanek własnych pacjentki. W przypadku dobrej jakości tkanek w miejscu rekonstrukcji możliwe jest zastosowanie implantów. Implant wymaga dobrego pokrycia tkankami pacjentki. W przypadku braku dobrego pokrycia istnieje duże ryzyko niepowodzenia takiej rekonstrukcji.

Rekonstrukcja wyniosłości piersiowej z zastosowaniem implantów może być jednoetapowa lub dwuetapowa. Każdy etap to operacja chirurgiczna. Jednoetapowa rekonstrukcja polega na włożeniu pomiędzy tkanki miękkie, a kostną ścianę klatki piersiowej tzw. ekspanderoprotezy. Jest to pusty „woreczek”, który można etapowo dopełniać solą fizjologiczną. Po założeniu ekspanderoprotezy pacjentka zgłasza się co 7-14 dni na dopełnianie tego „woreczka”, aż uzyska się ostateczną objętość płynu i dzięki temu odpowiedniej wielkości wyniosłość piersiową. Jednorazowe wypełnienie ekspanderoprotezy nie jest możliwe, ponieważ tkanki w miejscu rekonstrukcji są sztywne i mało podatne na rozciąganie. Proces rozciągania musi być stopniowy i etapowy. Nazwa ekspanderoproteza wynika z tego, że „woreczek” ten stanowi jednocześnie ekspander (urządzenie do rozciągania tkanek) i protezę. Dwuetapowa rekonstrukcja wyniosłości piersiowej podzielona jest na etapy. W czasie pierwszej operacji zakładany jest ekspander, czyli „woreczek”, który można dopełniać. W czasie drugiej operacji wyjmowany jest ekspander i w jego miejsce zakładana jest proteza. Zaletą postępowania etapowego jest możliwość wymiany ekspandera wypełnionego solą fizjologiczną na protezę anatomiczną i silikonową, dzięki czemu można uzyskać lepszy wynik estetyczny.

Rekonstrukcja wyniosłości piersiowej tkankami własnymi (autogennymi) polega na przemieszczeniu tkanek z innej okolicy ciała w miejsce rekonstruowanej piersi. Miejsce skąd pobiera się tkanki nazywamy miejscem dawczym. Okolica rekonstruowanej piersi to miejsce biorcze tkanek. Przeniesione tkanki muszą mieć dobre unaczynienie. Istnieją dwa sposoby przenoszenia tkanek zapewniające dobre unaczynienie. Pierwsza polega na przemieszczaniu płatów (konglomeratów tkanek) na szypule naczyniowej, która doprowadza krew z miejsca dawczego tkanek – są to płaty uszypułowane. Druga metoda polega na całkowitym odcięciu konglomeratu tkanek w miejscu dawczym (wraz z przecięciem szypuły naczyniowej) i przeniesieniu ich w miejsce biorcze. Tam  wykonuje się zespolenia naczyń szypuły płata z naczyniami w miejscu rekonstruowanej piersi. Zespolenia te wykonuje się z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych. Oznacza to konieczność zastosowania mikroskopu operacyjnego, specjalnych (bardzo delikatnych narzędzi) oraz cienkich jak włos nici. Najczęściej stosowanymi miejscami dawczymi tkanek do rekonstrukcji piersi są: dolna część brzucha i tkanki grzbietu. Rzadziej stosowane są tkanki okolicy biodra, pośladka i bocznej powierzchni uda. Tkanki z okolicy dołu brzucha i grzbietu mogą być przenoszone jako płaty uszypułowane lub wolne płaty tkankowe z zespoleniami mikronaczyniowymi. Tkanki z pozostałych okolic mogą być przeniesione tylko jako wolne płaty tkankowe.

Każda z metod rekonstrukcji wyniosłości piersiowej (ekspander/ proteza versus tkanki własne pacjentki) ma swoje zalety i wady. Metoda powinna być dobrana do konkretnego przypadku. Czasami konieczne jest połączenie tkanek autogennych w celu dostarczenia dobrego pokrycia oraz protezy w celu dostarczenia objętości.

Zaletami rekonstrukcji wyniosłości piersiowej ekspanderem i protezą są: 1. Stosunkowo prosty technicznie i krótki czasowo zabieg operacyjny; 2. Nie ma ryzyka chorobowości w miejscu dawczym tkanek, tak jak ma to miejsce w przypadku rekonstrukcji tkankami własnymi;

Wady rekonstrukcji wyniosłości piersiowej ekspanderem i protezą: 1. Konieczność wprowadzenia do ustroju „ciała obcego”; 2. Duże ryzyko zabiegu u pacjentek po naświetlaniu (często stosuje się naświetlanie tkanek); W przypadku etapowej rekonstrukcji konieczność wykonania dwóch operacji.

Zalety rekonstrukcji wyniosłości piersiowej tkankami własnymi: 1. Wytworzenie nowej piersi z tkanek własnych pacjentki (brak „ciała obcego” w postaci protezy); 2. Możliwość wykonania operacji nawet po naświetlaniu i chemioterapii; 3. W przypadku rekonstrukcji piersi tkankami z dolnej części brzucha w miejscu dawczym usuwa się nadmiar fałdu skórnego, co poprawia wygląd estetyczny brzucha – stanowi to wyjątkowe połączenie operacji rekonstrukcyjnej i estetycznej. Dokonuje się rekonstrukcji piersi, a równocześnie wykonuje się operację estetyczną powłok jamy brzusznej.

Wady rekonstrukcji wyniosłości piersiowej tkankami własnymi: 1. Konieczność wykonania długotrwałego i trudnego technicznie zabiegu operacyjnego. W przypadku wolnych płatów tkankowych z zespoleniem mikronaczyniowym zabieg wymaga specjalnego wyszkolenia chirurga oraz odpowiedniego zaplecza; 2. Poza ryzykiem powikłań w miejscu biorczym tkanek, a więc w miejscu rekonstruowanej piersi dodatkowo jest blizna oraz ryzyko powikłań w miejscu dawczym tkanek;

W USA zadano pytanie stu kobietom chirurgom plastykom, jaki rodzaj rekonstrukcji wyniosłości piersiowej wybrałyby u siebie, gdyby utraciły pierś z powodu raka. Znacząca większość tych kobiet, które bardzo dobrze znają temat rekonstrukcji piersi wybrała naprawę z zastosowaniem ekspandera i protezy. Niestety nie zawsze można wykonać tego typu rekonstrukcję.

Na pierś kobiecą składają się wyniosłość piersiowa i kompleks brodawka/ otoczka. Spośród kobiet po rekonstrukcji wyniosłości piersiowej tylko 20% decyduje się na odtworzenie kompleksu brodawka otoczka. Brodawkę sutkową odtwarza się przy pomocy plastyki miejscowej tkanek. Zabieg polega na takim nacięciu i przemieszczeniu tkanek, żeby wytworzyć wyniosłość przypominającą brodawkę sutkową. Otoczkę odtwarza się za pomocą wolnego przeszczepu skóry. Miejscem dawczym skóry jest zwykle skóra otoczki drugiej piersi. Warunkiem tego jest jednak obecność dużej otoczki w drugiej piersi. Innymi miejscami dawczymi skóry mogą być wargi sromowe oraz okolica pachwinowa. Kompleks brodawka otoczka powinien się znajdować na środku wyniosłości piersiowej i w pozycji stojącej pacjentki kompleksy obu piersi powinny być na tym samym poziomie.

Celem rekonstrukcji piersi poza wytworzeniem wyniosłości i odtworzeniem kompleksu brodawka/ otoczka jest uzyskanie symetrii obu piersi. Zwykle wyniosłość rekonstruowanej piersi różni się od piersi zdrowej. Najczęściej łączony jest zabieg rekonstrukcji kompleksu brodawka/ otoczka z operacją korekcyjną piersi zdrowej. Na piersi zdrowej wykonuje się zabieg plastyki piersi lub plastyki z redukcją (patrz rozdział plastyka piersi i plastyka z redukcją).

Coraz częściej do zniekształcenia piersi dochodzi w wyniku tzw. operacji oszczędzających. Usunięcie tylko guza wraz z marginesem zdrowych tkanek oraz węzłów chłonnych można wykonać tylko we wczesnych stadiach raka piersi. Po takiej operacji wyniosłość piersiowa nie jest usunięta w całości, tylko częściowo i pozostaje nienaruszony kompleks brodawka otoczka. Pierś dodatkowo musi być poddana radioterapii (naświetlaniu). Po tego typu leczeniu dochodzi do asymetrii piersi pod względem ich objętości i kształtu. W celu poprawy symetrii można zastosować tzw. wypełniacze, które wprowadza się w miejsce ubytki. Złotym standardem wśród wypełniaczy jest przeszczep własnej tkanki tłuszczowej (patrz: przeszczep tłuszczu w piersi). Tkankę pobiera się z miejsca gdzie jest jej nadmiar, np. z brzucha lub uda i wstrzykuje w pierś wypełniając ubytek. W przypadku, gdy brakuje miejsc dawczych tłuszczu, co występuje u szczupłych pacjentek możliwe jest zastosowanie preparatu stabilizowanego kwasu hialuronowego w formie „galaretki”. Taki preparat pod nazwą „Macrolane” został zarejestrowany w Unii Europejskiej w listopadzie 2007. W znieczuleniu miejscowym można wstrzyknąć kwas hialuronowy w pożądane miejsce w celu modelowania piersi. Jest to nowa metoda, która powinna być stosowana przez wykwalifikowanych lekarzy zajmujących się chirurgią onkologiczną piersi. Pacjentki po tego typu zabiegach powinny być pod ścisłą obserwacją lekarza w celu wczesnego wykrywania wznowy lub nowych ognisk choroby.

Jednym z największych czynników ryzyka wystąpienia raka piersi jest dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka piersi lub jajnika. Panie, u których w rodzinie matka, sistra, ciocia miały tą chorobę mają większe ryzyko wystąpienia raka piersi niż ogólna populacja. Obecnie znamy dwa geny, których mutacje związane są ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka piersi. Są to geny BRCA1 i BRCA2. Obecność mutacji w tych genach i dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka piersi lub jajnika związany jest z prawie 100% ryzykiem rozwoju raka u danej kobiety. Coraz częściej identyfikuje się panie, które są w ten sposób genetycznie obciążone. Są to zwykle młode kobiety w pełni życia. Wymagają one bardzo dokładnej obserwacji i częstych badań w celu wczesnego wykrycia ewentualnej choroby. U tych pacjentek należy również rozważyć możliwość profilaktycznego usunięcia obu gruczołów piersiowych w celu zapobiegania nieuniknionemu rozwojowi raka. Decyzja taka powinna być podejmowana zespołowo przez pacjentkę, lekarza onkologa, chirurga plastyka oraz psychologa. Zabieg polega na podskórnym usunięciu gruczołu piersiowego z następową, równoczasową rekonstrukcją za pomocą protezy lub tkanek własnych. Można w ten sposób zmniejszyć ryzyko wystąpienia raka piersi ze 100% do około 10% ale kosztem zamiany naturalnych piersi na piersi zrekonstruowane, które nigdy nie są idealne.

Definicja zdrowia rozpowszechniana przez Światową Organizację Zdrowia określa stan zdrowia nie tylko jako dobrostan fizyczny, ale również psychiczny. Stan psychiczny każdej kobiety w dużej mierze uzależniony jest od stanu jej piersi. Zabiegi rekonstrukcyjne po operacjach z powodu raka piersi stanowią obecnie złoty standard w postępowaniu leczniczym i pomagają dotkniętym chorobą kobietom na normalne funkcjonowanie w dzisiejszym świecie, który tak dużą wagę przywiązuje do wyglądu.

 


Copyright 2013 by    E-sites group & Other Media.    All rights reserved.