Zaznacz stronę

Przeszczep Tłuszczu

Aspiracyjny przeszczep tkanki tłuszczowej w praktyce chirurga plastyka

Godłem chirurgii plastycznej jest tablica VIII z dzieła włoskiego chirurga i anatoma Gaspare’a Tagliacozziego, pt.: „De Curtorum Chirurgia per Insitionem” (1). W języku polskim tytuł tego dzieła brzmi: „Leczenie chirurgiczne zniekształceń przeszczepami”. Tablica ta ilustruje sposób rekonstrukcji nosa płatem tkanek (przeszczepem) z ramienia. Księga została wydana w Wenecji w 1597 roku i już wtedy autor użył słowa „przeszczep”. Dzieło to uważa się za przełomowe w nowożytnej chirurgii plastycznej. Chirurgia plastyczna nadal zajmuje się leczeniem zniekształceń w różnych okolicach ciała ludzkiego oraz usuwaniem zewnętrznych cech starzenia się. Głównym narzędziem w uzyskiwaniu tych złożonych celów nadal jest przeszczepianie tkanek. Przeszczep to tkanka lub narząd, który pozbawia się unaczynienia (odżywienia) w miejscu dawczym, przenosi się ją w miejsce biorcze, gdzie uzyskuje nowe unaczynienie. Najczęściej stosowanym przeszczepem w chirurgii plastycznej estetycznej jest aspiracyjny przeszczep własnej tkanki tłuszczowej, która spełnia rolę „wypełniacza”, ale sam zabieg ma znacznie szerszy wpływ na tkanki niż tylko dostarczenie objętości.

Obecnie wiadomo, że nie ma jednolitej matrycy starzenia się twarzy, a co za tym idzie nie ma jednolitego schematu jej odmładzania. Wynika to z różnorodności twarzy ludzkich, różnego indywidualnego tempa starzenia się różnych ludzi i co więcej różnego tempa starzenia się różnych okolic i warstw anatomicznych twarzy u konkretnego człowieka. Pomimo, że nie ma jednolitego schematu starzenia się twarzy to jednak można dostrzec pewne wspólne cechy, które dotyczą starzenia się każdej twarzy. Podstawowymi zmianami strukturalnymi, które leżą u podstaw zmian morfologicznych są: 1. zanik tkanek (utrata objętości kości, tkanki tłuszczowej, samej skóry), 2. zwiotczenie i opadanie tkanek, 3. zmiany na powierzchni skóry (drobne zmarszczki, przebarwienia), 4. zmiana napięcia mięśni mimicznych (zwiększenie napięcia). Każda zachodząca zmiana strukturalna wymaga odmiennego i indywidualnego postępowania. Nie ma jednego klucza, który otwiera wszystkie zamki i nie ma też jednego sposobu postępowania odnoszącego się do wszystkich zmian strukturalnych starzejącej się twarzy. Przeszczep tkanki tłuszczowej stanowi dobrą metodę przywracania utraconej objętości – odnosi się do zaniku tkanek. Holistyczne podejście polega na łączeniu przeszczepu tłuszczu z zabiegami unoszącymi i napinającymi tkanki (lifting), zmieniającymi napięcie mięśni (toksyna botulinowa) i wpływającymi na powierzchnię skóry (lasery, pilingi).

Definicje. Strukturalny przeszczep tłuszczu: to przeszczep pobranego chirurgicznie fragmentu tkanki tłuszczowej. Aspiracyjny przeszczep tłuszczu: to przeszczep tłuszczu pobranego na drodze liposukcji. Strukturalny przeszczep tłuszczu był opisany już w 1893 roku przez dr Neubera (przypadek przeszczepu tłuszczu w ubytek twarzy spowodowany gruźlicę). Aspiracyjny przeszczep tłuszczu został po raz pierwszy opisany w roku 1983 przez dr Illouza – jednego z twórców liposukcji. Produkt uboczny liposukcji – pobrany od pacjenta tłuszcz – był wstrzykiwany w różne okolice ciała w celu dostarczenia objętości. Biorąc pod uwagę te fakty historyczne nie można stwierdzić, że idea przeszczepu tkanki tłuszczowej to nowość. W czasie ostatniego ćwierćwiecza przeprowadzono jednak wiele badań naukowych, które wniosły sporo nowej wiedzy na temat tego zabiegu. Wydaje się, że dr Coleman – nowojorski dermatolog ma największy wkład w usystematyzowanie i rozpowszechnienie tej wiedzy.

Wskazaniem do zastosowania przeszczepu tłuszczu w chirurgii plastycznej jest konieczność dostarczenia „objętości”. Najczęściej zabieg wykonuje się na twarzy w celu uzupełnienia ubytków w okolicy policzków (2), skroni, bruzd nosowo-wargowych, bruzd marionetkowych, ust, powiek (3), nosa, czoła (9). Przeszczep tłuszczu może służyć do korekty piersi (4), łydek (6) i pośladków. W przypadku piersi zabieg mógłby być częściej wykonywany, ale główną barierę stanowi budowa anatomiczna potencjalnych kandydatek – kobiety z małymi piersiami zwykle są szczupłe i nie mają miejsc skąd można by pobrać wystarczającą ilość tkanki tłuszczowej. Zabieg jest pomocny w korekcie zniekształceń bliznowatych z ubytkiem tkanek (5). Przeszczep tłuszczu wpływa korzystnie na jakość skóry i działa przeciwzapalnie – to ostatnie działanie może być wykorzystane w przypadkach leczenia cery trądzikowej.

Idealny materiał wypełniający powinien być bezpieczny, w miarę trwały i prosty w zastosowaniu. Pod pojęciem bezpieczeństwa kryje się: 1. Kompatybilność (zgodność) biologiczna; 2. Brak cech antygenu (antygen wywołuje odpowiedź immunologiczną ustroju); 3. Materiał nie może być pirogenny (nie może wywoływać gorączki); 4. Materiał, nie może wywoływać stanu zapalnego; 5. Nie może być toksyczny (nie może uszkadzać okolicznych komórek i tkanek); 6. Nie powinien mieć pochodzenia zwierzęcego; 7. Powinien być stabilny po podaniu; 8. Nie powinien migrować (przemieszczać się) z miejsca podania; 9. Powinien być w miarę trwały, ale wchłanialny (odchodzi się od trwałych wypełniaczy); 10. Powinien naturalnie wyglądać.

Aspiracyjny przeszczep własnej tkanki tłuszczowej spełnia wszystkie powyższe warunki i poprzez to jest złotym standardem wśród szeroko pojętych „wypełniaczy”. Pacjent przynosi materiał ze sobą – nie ma kosztu preparatu. Jednorazowo można podać dużą ilość tkanki tłuszczowej (w twarz często 50 cm3, w piersi nawet po 300-400 cm3 na stronę). Zabieg nie pozostawia zewnętrznych blizn. Przy prawidłowo wykonanej procedurze praktycznie nie obserwuje się powikłań. Część podanej tkanki tłuszczowej przyjmuje się, uzyskuje unaczynienie w nowym miejscu i daje trwały wynik (nie ma wiarygodnych badań naukowych na temat procentowej oceny przyjmowania się przeszczepu tłuszczu). Przeszczepione komórki tłuszczowe w miejscu biorczym tłuszczu zachowują się tak samo jak zachowywały się w miejscu dawczym – w przypadku spadku masy ciała objętość przeszczepionych komórek maleje, a w czasie tycia rośnie. Wraz z tkanką tłuszczową przeszczepiane są komórki macierzyste, które w znacznym stopniu odpowiedzialne są za wynik zabiegu.

Komórki macierzyste (Stem cells) to takie komórki, które mają zdolność proliferacji (dzielenia się, samo-namnażania) i jednocześnie jedna z komórek powstała w wyniku podziału ma zdolność różnicowania się w kierunku różnych linii komórkowych, a druga wciąż pozostaje komórką macierzystą. Ze względu na pochodzenie komórki macierzyste dzieli się na: 1. Zarodkowe komórki macierzyste (embryonic stem cells) – mogą się różnicować w kierunku każdej dorosłej linii komórkowej i 2. Somatyczne komórki macierzyste (adult stem cells) – mogą się różnicować w kierunku wielu, ale nie w kierunku wszystkich linii komórkowych. Najlepszym przykładem zarodkowej komórki macierzystej jest zapłodniona komórka jajowa – z jednej komórki powstaje cały organizm człowieka. Zastosowanie w medycynie zarodkowych komórek macierzystych napotyka wiele barier etycznych i politycznych. W chirurgii plastycznej i medycynie estetycznej zastosowanie znajdują somatyczne komórki macierzyste, wśród których są mezenchymalne komórki macierzyste izolowane ze szpiku kostnego, pępowiny i tkanki tłuszczowej. Poza zarodkowymi i mezenchymalnymi komórkami macierzystymi stwierdzono też tzw. specyficzne dla danej tkanki komórki macierzyste (tissue-specific „resident” stem cells). Komórki te są zdolne do proliferacji i różnicowania w kierunku tkanki, w której przebywają. Utrzymują tą zdolność w czasie całego okresu przeżycia człowieka. Podtrzymują one stały stan komórkowy tkanki/ narządu i stanowią podstawę regeneracji w razie urazu. Przykładem tych komórek są komórki macierzyste skóry, które stwierdzono w warstwie podstawnej naskórka, w mieszkach włosowych i w gruczołach łojowych.

Mezenchymalne komórki macierzyste pochodzące z tkanki tłuszczowej mają wiele zalet – są liczne i łatwo dostępne na zasadzie liposukcji. Z pobranej tkanki tłuszczowej można wyizolować komórki macierzyste na zasadzie wirowania – są one cięższe niż adipocyty i w wyniku siły odśrodkowej osadzają się na dnie probówki. Pozyskane w ten sposób komórki można zróżnicować w kierunku odipocytów (komórek tłuszczowych) , chondrocytów (komórek tkanki chrzęstnej), osteocytów (komórek tkanki kostnej) i miocytów (komórek tkanki mięśniowej). W chirurgii plastycznej pozyskane w powyższy sposób komórki macierzyste wstrzykuje się w pożądane miejsce wraz z tkanką tłuszczową. Z założenia ma to na celu poprawę wyników przeszczepu tkanki tłuszczowej, a mianowicie zwiększenie odsetka wgojonych komórek tłuszczowych. Nie ma obecnie wiarygodnych badań naukowych potwierdzających skuteczność takiego postępowania. Czy izolowanie komórek macierzystych w celu wzbogacania nimi tkanki tłuszczowej ma w ogóle uzasadnienie? W celu pozyskania puli komórek macierzystych musimy poświęcić część pobranej tkanki tłuszczowej. Uważam, że lepiej jest podać całą pobraną tkankę tłuszczową wraz z komórkami macierzystymi niż izolować komórki macierzyste w wyniku czego tracimy część pobranego tłuszczu. Ma to szczególne znaczenie w przypadku przeszczepu tłuszczu w piersi kiedy prawie zawsze brakuje miejsc dawczych tłuszczu, a więc utrata części pobranej tkanki tłuszczowej w celu pozyskania komórek macierzystych, które i tak mogłyby być podane mija się z celem. W przypadku przeszczepu tłuszczu w twarz wzbogacanie tłuszczu komórkami macierzystymi może stanowić jedną z opcji.

Na technikę zabiegu składają się trzy etapy: 1. Pobranie tkanki tłuszczowej, 2. Jej obróbka i 3. Podanie przygotowanego materiału w pożądane miejsce. Konieczne instrumentarium do wykonania zabiegu jest proste składa się z kaniuli do nasączania miejsca dawczego, kaniuli do pobrania tłuszczu i kaniuli do podania. Zwykle kaniule są wielorazowego użytku, choć są już dostępne kaniule jednorazowe i to jest chyba kierunek rozwoju (8). W czasie wykonywania wszystkich czynności należy pamiętać, że komórki tłuszczowe są wrażliwe na wszelkie formy urazu i na każdym etapie zabiegu mogą ulec rozpadowi.

Pobranie tłuszczu na zasadzie liposukcji musi odbywać się bardzo delikatnie – nasączenie miejsca dawczego powinno być subtelne, małą ilością płynu, żeby nie generować dużego ciśnienia, które niszczy komórki tłuszczowe. Płyn do nasączania w czasie zabiegu w znieczuleniu miejscowym musi zawierać preparat miejscowo znieczulający, ale ważne, żeby nie był on w dużych stężeniach. W czasie zabiegu w narkozie płyn do nasączania powinien być pozbawiony preparatów do znieczulenia miejscowego, gdyż działają one toksycznie na komórki tłuszczowe. Samo mechaniczne zasysanie tkanki tłuszczowej powinno odbywać się przy małych wartościach podciśnienia (przy małych przeszczepach tłuszczu w twarz strzykawkami 10 ml, przy dużych 20 ml). Ruchy ręki chirurga muszą być stosunkowo powolne, żeby unikać mechanicznego urazu dla komórek tłuszczowych. Pobrany aspirat zawiera od 10% do 90% żywych komórek tłuszczowych. Przestrzeganie powyższych zasad służy pobraniu materiału, który zawiera sporo żywych komórek. Należy pobrać 30-40% więcej treści niż przewidywana objętość tkanki tłuszczowej, którą się chce podać. W aspiracie będzie też płyn do nasączenia i rozpadłe komórki tłuszczowe w formie „oleju. Należy podać trzykrotnie więcej przygotowanej w wyniku obróbki tkanki tłuszczowej niż konieczna objętość do uzyskania korekcji – 2/3 podanego materiału się wchłonie (a może nawet więcej).

Proces obróbki aspiratu powinien trwać możliwie krótko. Większość komórek tłuszczowych ginie po 1 godzinie przebywania poza organizmem. Celem obróbki jest rozdzielenie pobranego materiału na warstwę olejową (tłuszcz z rozpadłych komórek), warstwę tkanki tłuszczowej wraz z komórkami macierzystymi i warstwę płynu (większość to płyn do nasączania). Wirowanie aspiratu powoduje, że warstwa olejowa i warstwa płynu są szersze, a warstwa tkanki tłuszczowej węższa. Samo-sedymentacja też powoduje rozdział, ale grubość warstw jest inna – warstwa olejowa i płynu są węższe, a warstwa tkanki tłuszczowej szersza. Komórki macierzyste są mniejsze i cięższe od komórek tłuszczowych i dlatego w procesie rozdziału wędrują w dół probówki – w czasie wirowania, gdy siły odśrodkowe są duże większość komórek macierzystych trafia do płynu w dole probówki, natomiast w czasie samosedymentacji większość komórek macierzystych pozostaje w warstwie tkanki tłuszczowej. Wybór metody obróbki jest dowolny i nie ma dowodów naukowych na przewagę którejkolwiek z nich.

Po opracowaniu materiału pozbywamy się warstwy płynu i warstwy olejowej i wstrzykujemy tylko tkankę tłuszczową. Warstwa dolna tkanki tłuszczowej jest bogatsza w komórki macierzyste, a warstwa górna uboższa. Należy symetrycznie korygować pożądaną okolicę, tak żeby po każdej stronie podać tyle samo tkanki tłuszczowej bogatej i ubogiej w komórki macierzyste. Symetryzacja zabiegu polega też na dopilnowaniu, żeby po każdej stronie podać materiał, który tak samo długo przebywa poza organizmem ludzkim. Te dwa proste i oczywiste zabiegi pomogą w zapobieganiu asymetrycznemu wchłanianiu się tłuszczu. Na twarzy tkankę tłuszczową podaje się strzykawkami jednomililitrowymi, a przy modelowaniu sylwetki trzymililitrowymi. Na każdy podany mililitr tkanki tłuszczowej należy wykonać 30-50 pasaży kaniulą w różnych kierunkach. Tłok strzykawki naciska się w czasie wycofywania kaniuli. W przypadku podania 50 ml tkanki tłuszczowej w twarz należy wykonać minimum 1500 pasaży kaniulą (30x50=1500) praktycznie we wszystkich warstwach twarzy – w powierzchownej i głębokiej warstwie tłuszczowej oraz w warstwie SMAS (powierzchowny układ mięśniowo-powięziowy twarzy). W ten sposób wykonana głęboka mechaniczna „mezoterapia” tkanek twarzy z pozostawieniem w nich tkanki tłuszczowej i komórek macierzystych jest podstawą dla uzyskania efektu odbudowy objętości. Ostatnio wprowadzono pojęcie „nano fat graft” – zabieg polega na specjalnym spreparowaniu tkanki tłuszczowej tak, żeby było możliwe jej podanie śródskórne igłą. Jest to mezoterapia emulsją tłuszczową zawierającą komórki macierzyste. Zabieg poprawia jakość skóry i poza twarzą może być stosowany na szyję i dekolt.

Każdy zabieg związany jest z nieuniknionymi następstwami oraz z ryzykiem powikłań. Dotyczy to miejsca skąd tłuszcz się pobiera jak i miejsca gdzie się go podaje. Nieuniknione następstwa występują zawsze i stanowią nieodłączną część przeszczepu tkanki tłuszczowej. Powikłania występują rzadko, ale należy się z nimi liczyć. Do nieuniknionych następstw należą: 1. Obrzęk, 2. Zasinienie, 3. Dyskomfort/ ogólnie pojęte cierpienie w trakcie i po zabiegu. Obrzęk i zasinienie na twarzy są powodem długiego okresu rekonwalescencji – duży obrzęk i zasinienia mogą się utrzymywać nawet 2-3 tygodnie. Powikłania po zabiegu mają charakter głównie subiektywnych odczuć: „za mały efekt” i jeszcze rzadziej „za duży efekt”. W miejscu podania tłuszczu mogą się zdarzyć wyczuwalne, a czasami widoczne zgrubienia, które znikają samoistnie wraz z procesem wchłaniania się tkanki tłuszczowej i dojrzewania wewnętrznej blizny. W miejscach gdzie jest cienka i delikatna warstwa własnych tkanek bywają przypadki, że zgrubienia takie są trwale widoczne – najczęściej to okolica doliny łez (7). Pooperacyjna asymetria wynika z niesymetrycznego podania lub asymetrycznego wchłaniania się podanej tkanki tłuszczowej. Może dojść do powstania krwiaka w tkankach (zbiornik krwi wymagający nakłucia lub innej formy drenażu) lub do gromadzenia się w tkankach zbiornika płynu surowiczego. Infekcja zdarza się niezwykle rzadko. Opisywano po przeszczepie tłuszczu późne infekcje bakteriami Corynobcter – objawy pojawiały się późno kilka tygodni, a nawet miesięcy po zabiegu i polegały na pojawieniu się łuszcząco – sączących zmian skórnych. Zwykłe posiewy były jałowe, co przedłużało diagnostykę i wdrożenie skutecznego leczenia. Analiza tych przypadków doprowadziła do wniosku, że przyczyną tego typu infekcji były niewystarczająco dobrze umyte mechanicznie kaniule wielorazowego użytku (kaniule są cienkie i wymagają dokładnego mechanicznego oczyszczenia również od wewnątrz przed poddaniem procesowi sterylizacji, w przeciwnym razie proces sterylizacji nie jest w pełni skuteczny). Należy o możliwości takiej infekcji pamiętać i gdy pojawią się wyżej wspomniane objawy kierować pacjentów na specjalistyczne badania bakteriologiczne, które pomogą w postawieniu rozpoznania. W przypadku uzyskania posiewów z antybiogramem leczenie polega na celowanej antybiotykoterapii. Każdy zabieg naruszający ciągłość skóry jest potencjalnie związany z możliwością uszkodzenia struktur anatomicznych w rejonie działań (mięśni, naczyń, nerwów, ślinianki, gałki ocznej). Opisywano po przeszczepach tłuszczu w twarz przypadki ślepoty podobnie jak po zabiegach z zastosowaniem kwasu hialuronowego czy innego rodzaju preparatów do wstrzyknięć. Na szczęście w Polsce tego typu doniesień nie odnotowano.

Kwalifikacja do przeszczepu tłuszczu ma miejsce w czasie osobistej konsultacji z lekarzem. Przeszczep tłuszczu w twarz można wykonać w znieczuleniu miejscowym, szczególnie gdy dotyczy tylko jednej okolicy twarzy, np. ust. W przypadku zabiegu na całą twarz wskazane jest znieczulenie ogólne w celu zapewnienia pacjentowi komfortu. W przypadku korekty piersi znieczulenie ogólne jest niezbędne. Pacjentki do zabiegu powinny być ogólnie zdrowe, co powinno być potwierdzone wynikami badań. Po zabiegu w narkozie wskazane jest pozostanie w klinice minimum 6 h. Badanie kontrolne jest po tygodniu w celu oceny procesów gojenia i ewentualnego wczesnego wychwytywania powikłań i po 3 miesiącach w celu ostatecznej oceny wyniku zabiegu. W ciągu tego czasu zupełnie już ustępuje obrzęk i wchłania się tłuszcz, który się nie przyjął.

Aspiracyjny przeszczep tłuszczu jak każdy zabieg ma swoje blaski i cienie. Wśród zalet można wymienić: 1. Własny tłuszcz wzbogacony o komórki macierzyste stanowi idealny wypełniacz; 2. Zabieg ma szerokie wskazania, 3. Zabieg nie jest skomplikowany i ma krótką krzywą uczenia dla specjalisty chirurgii plastycznej. Wśród wad zaliczam: 1. Długi okres rekonwalescencji przy przeszczepie tłuszczu w twarz, 2. Wynik zabiegu jest uzależniony od wielu zmiennych i dlatego nie jest w pełni przewidywalny, 3. Zabieg przeszczepu tłuszczu powinien być wykonywany w warunkach sali zabiegowej przez lekarza ze specjalnością zabiegową.