Ginekomastia

Ginekomastia, czyli pierś kobieca u mężczyzny.

Ginekomastia (dosłownie kobieca pierś) jest spowodowana wzrostem objętości gruczołu piersiowego. W pewnych okresach życia mężczyzny ginekomastia jest stanem fizjologicznym i występuje w okresach zmian hormonalnych: w okresie niemowlęcym, w okresie dorastania i na starość. Ginekomastia często występuje u chłopców po urodzeniu i szybko przemija. Większość przypadków ginekomastii występuje jednak w okresie dojrzewania. Uważa się, że u 65% chłopców w wieku 14-15 lat można stwierdzić powiększony gruczoł piersiowy. W wieku 17 lat tylko u 8% chłopców można stwierdzić ginekomastię. Ginekomastia ustępuje samoistnie pod koniec drugiej dekady życia u prawie wszystkich młodych mężczyzn. Częstość występowania ginekomastii ponownie rośnie wraz z wiekiem osiągając poziom 30% u starszych mężczyzn po 65 roku życia. Statystyki mogą być mylące ponieważ zależą od kryteriów kwalifikacji do grupy osób z ginekomastią. Powszechnie uważa się, że grubość gruczołu piersiowego u mężczyzny przekraczający 2 cm stanowi kryterium niezbędne do rozpoznania ginekomastii.

Należy podkreślić, że ginekomastia stanowi w pewnym sensie normę, jeżeli występuje w okresach fizjologicznych zmian hormonalnych. Czasami może być wynikiem (objawem) innych poważnych chorób. Przyczyną ginekomastii mogą być zaburzenia hormonalne wynikające z innych chorób. Chorobami ogólnoustrojowymi mogącymi być przyczyną ginekomastii są: choroby wątroby w postaci zapalenia lub marskości, rak płuca, rak jądra, guzy nadnerczy, guzy przysadki, rak okrężnicy i prostaty, choroby tarczycy, brak równowagi testosteronowej, zespoły wrodzone takie jak zespół Klinefeltera, niektóre leki i narkotyki (marihuana, heroina), uwarunkowania rodzinne i nieznane (idiopatyczne) przyczyny oraz choroby ogólnie „osłabiające” organizm (np. oparzenie).

Panuje ogólnie przyjęta zasada, że w przypadku ginekomastii w okresie dojrzewania obserwuje się pacjenta 2 lata nie wykonując żadnej specjalnej diagnostyki. W tym czasie większość przypadków ulega samoistnej regresji. W razie braku regresji można podjąć dokładniejszą diagnostykę i leczenie. W przypadku mężczyzny dorosłego, u którego nagle pojawiła się obustronna ginekomastia wskazana jest konsultacja lekarza endokrynologa.

U mężczyzny dorosłego (nie w okresie dojrzewania), z długo trwającą (wieloletnią) ginekomastią szczegółowa diagnostyka endokrynologiczna nie jest konieczna.

W przypadku, gdy nagle pojawi się jednostronna ginekomastia u 30-letniego mężczyzny to należy podejrzewać raka sutka. Jeden procent wszystkich raków sutka występuje u mężczyzny.

Rozpoznanie ginekomastii ustala się na podstawie rozmowy z pacjentem, badania piersi oglądaniem i dotykiem oraz na podstawie badań dodatkowych. Koniecznym badaniem dodatkowym jest ultrasonografia piersi. Część mężczyzn zgłaszających się do chirurga plastyka z powodu obecności „piersi kobiecej” ma ginekomastię rzekomą.  Jest to symetryczne zwiększenie się objętości piersi męskiej spowodowane odkładaniem się tłuszczu (a nie powiększeniem się gruczołu). W badaniu dotykiem w ginekomastii rzekomej pierś jest miękka, nie wyczuwa się twardego gruczołu piersiowego. W ginekomastii prawdziwej wyczuwalny jest dodatkiem powiększony gruczoł piersiowy o wzmożonej spoistości. Badanie ultrasonograficzne stanowi ostateczne potwierdzenie, czy mamy do czynienia z ginekomastią prawdziwą, czy rzekomą. Rozpoznanie ostateczne ma istotne znaczenie z punktu widzenia wyboru metody postępowania leczniczego. W ginekomastii rzekomej można zastosować odsysanie tkanki tłuszczowej w celu zmniejszenia wyniosłości piersiowej w ginekomastii prawdziwej wskazane jest chirurgiczne usunięcie gruczołu.

Ginekomastia nie jest związana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka piersi u mężczyzny! Ale przy pojawieniu się jednostronnej ginekomastii u mężczyzny należy zawsze myśleć o raku i wykluczyć albo potwierdzić tą ewentualność!

Rodzaj leczenia zależy od postawionego rozpoznania. W przypadku ginekomastii prawdziwej wynikającej z chorób ogólnoustrojowych lub działań niepożądanych leków wstępne leczenie powinno być skierowane na chorobę podstawową, której tylko objawem jest ginekomastia. W przypadku ginekomastii idiopatycznej (bez możliwej do stwierdzenia przyczyny) lub ginekomastii rzekomej jedynym skutecznym postępowaniem jest leczenie chirurgiczne. Rodzaj zastosowanego leczenia chirurgicznego zależy od wielkości wyniosłości piersiowej, rodzaju tkanki z której jest ona zbudowana (gruczoł, czy tłuszcz) oraz ilości i wiotkości skóry piersi.

W przypadku ginekomastii rzekomej, gdzie pierś nie ma dużych rozmiarów, skóra jest dobrze napięta, sprężysta postępowaniem z wyboru jest liposukcja, czyli odessanie nadmiaru nagromadzonej w okolicy piersi tkanki tłuszczowej (patrz liposukcja).

W przypadku ginekomastii prawdziwej, gdzie wyniosłość piersiowa zbudowana jest z twardego gruczołu konieczne jest chirurgiczne wycięcie gruczołu. Zwykle wykonuje się cięcie chirurgiczne wzdłuż dolnego półobwodu kompleksu brodawka/ otoczka. Tam też pozostaje blizna, która jest jednak mało widoczna ponieważ zlokalizowana jest na pograniczu ciemnej skóry otoczki i jasnej skóry klatki piersiowej.

W przypadku, gdy wyniosłość ginekomastii jest duża z dużym nadmiarem wiotkiej skóry konieczne jest, poza usunięciem gruczołu, usunięcie nadmiaru skóry. Często udaje się to zrobić z cięcia około otoczkowego, choć w niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie plastyki piersi z pozostawieniem dodatkowych blizn poza tą wokół kompleksu brodawka otoczka.

W przypadku ginekomastii olbrzymiej wskazana jest amputacja piersi i wolny przeszczep kompleksu brodawka otoczka – tak jak robi się to często u Pacjentów transseksualnych K/M (patrz galeria zdjęć amputacja piersi u pacjenta transseksualnego K/M).

W przypadkach granicznych, gdzie wyniosłość piersiowa jest zbudowana z gruczołu i tkanki tłuszczowej można w pierwszej kolejności wykonać liposukcję, która w większości tych przypadków jest skuteczna. Czasami konieczny jest dodatkowy zabieg usunięcia tej części gruczołu, która nie poddała się liposukcji. Można to zrobić w czasie jednej operacji lub rozłożyć to na etapy. Wprowadzenie liposukcji w leczeniu ginekomastii poprawiło możliwości łagodnego zawężania obszaru wycinanych tkanek i pozwoliło na uniknięcie tzw. pooperacyjnego efektu talerza („dishing effect”). Polega on tym, że na powierzchni ciała po operacji widać wyraźną granicę, gdzie dokonano wycięcia gruczołu.

Zaznaczenia przedoperacyjne (rysunek na ciele pacjenta, plan zabiegu kreślony tuż przed zabiegiem) powinno się wykonać u pacjenta w pozycji stojącej z ramionami wzdłuż ciała. Należy zaznaczyć cały obszar przeznaczony do wycięcia lub odessania. Po oznaczeniach dokonanych z ramionami wzdłuż ciała należy ponownie dokonać oznaczeń w pozycji stojącej z ramionami uniesionymi do góry. Oznaczenia w dwóch pozycjach ramion pozwalają na dokładniejszą ocenę brzegów ginekomastii.

Zabieg i rekonwalescencja.

Wybór znieczulenia ogólne czy miejscowe zależy od rozmiaru ginekomastii oraz od upodobań chirurga oraz preferencji pacjenta. W ograniczonej ginekomastii niewielkiego stopnia u starszego mężczyzny miejscowe znieczulenie jest zwykle wystarczające. W przypadku, gdy zabieg jest rozległy i długotrwały większy komfort dla pacjenta i lekarza daje znieczulenie ogólne. Nawet w przypadku znieczulenia ogólnego pole operacyjne powinno zostać ostrzyknięte roztworem leku do znieczulenia miejscowego i leku obkurczającego naczynia, co pomaga w uzyskaniu bezkrwawego pola operacyjnego oraz ogranicza ból pooperacyjny. Zabieg usunięcia ginekomastii nie jest związany z dużym bólem pooperacyjnym. Ogólnie dostępne leki przeciwbólowe zapewniają pacjentom komfort w okresie pooperacyjnym. Po zabiegu na miejsca nacięć skórnych zakładane są szwy i opatrunek. Dodatkowo wskazany jest opatrunek uciskowy w postaci bandaża elastycznego. Następnego dnia wyjmowane są dreny, zmienia się opatrunek i zakłada specjalne ubranko uciskowe, które pacjent powinien nosić non stop przez 1 miesiąc. Następnego dnia można opuścić klinikę. Przez pierwszy tydzień po zabiegu nie wolno pracować. Pacjent powinien ograniczyć ruchy rękami do tych koniecznych w czasie mycia i posiłków i innych koniecznych czynności życiowych. Po 7 dniach jest badanie kontrolne, na którym pielęgniarka zdejmuje szwy, a lekarz kontroluje miejsce wykonanej operacji. Po tygodniu można wrócić do pracy umysłowej, ale duże wysiłki fizyczne są dozwolone dopiero po 1 miesiącu od operacji. Na kolejnych badaniach kontrolnych po 1 i po trzech miesiącach lekarz informuje jak dbać o bliznę.

Nieuniknionymi następstwami liposukcji i wycięcia gruczołu piersiowego jest obrzęk i zasinienia, które znikają bez śladu w ciągu około 14 dni. Blizna pozostaje na całe życie, ale jest mało widoczna. Przejściowo może też dojść do zaburzeń czucia w kompleksie brodawka otoczka.

Powikłania.

Najczęstszym powikłaniem chirurgicznego leczenia ginekomastii prawdziwej jest krwiak. W celu zapobiegania powstaniu krwiaka zabieg powinien być wykonany pod kontrolą wzroku (lekarz powinien operować w lampie czołowej), należy dokonać bardzo dokładnej hemostazy (zamknięcie wszystkich nawet najdrobniejszych krwawiących naczynek) oraz w ranie pozostawić drenaż ssący (dren podłączony do podciśnienia, który odsysa z rany wynaczynioną krew). Pooperacyjny opatrunek uciskowy też może ograniczyć ryzyko krwiaka. W razie powstania krwiaka wymagany jest kolejny zabieg chirurgiczny polegający na przecięciu szwów, ewakuacji krwi i skrzepów ponownej hemostazie i ponownym zszyciu rany. Powstanie krwiaka nie ma wpływu na ostateczny wynik zabiegu, ale przedłuża okres rekonwalescencji.

Wciągnięcie brodawki sutkowej.

Zapadnięcie się w stosunku do otaczających tkanek całego kompleksu brodawka/ otoczka powstaje wtedy, gdy usunie się zbyt dużo gruczołu spod kompleksu brodawka otoczka. W tej okolicy fizjologicznie powinna być cienka około 5 mm warstwa gruczołu.

Tzw. objaw talerza, czyli skóra ponad obszarem wycięcia gruczołu jest zapadnięta w stosunku do otaczających tkanek. Temu powikłaniu można zapobiec stosując liposukcję lub wspomagając się liposukcją w przypadku chirurgicznego usuwania gruczołu.

Nadmiar skóry po wycięciu gruczołu można skorygować w drugim etapie, ale warto tak zaplanować zabieg żeby wszystkie konieczne czynności były wykonane jednoetapowo w czasie jednego zabiegu.

Nierówna powierzchnia skóry ponad ścianą klatki piersiowej może się zdarzyć po liposukcji, gdy w sposób nierównomierny zostanie odessana treść tworząca ginekomastię rzekomą lub w wyniku nierównomiernego obkurczenia się skóry ponad nowym podłożem. Można temu zapobiec stosując perfekcyjną technikę operacyjną oraz masaże okolicy poddawanej liposukcji. Masażysta równomiernie układa skórę ponad nowym podłożem i zapobiega wciąganiu skóry przez bliznę wewnętrzną.

Zakażenie jest rzadkością i większość lekarzy nie stosuje nawet w okresie około-operacyjnym  antybiotykoterapii profilaktycznej.

Stopień zadowolenia Pacjentów po operacji ginekomastii jest wysoki. Najważniejsze jest postawienie trafnej diagnozy, a następnie dobór właściwej operacji do konkretnego przypadku. „Do każdego zamka wymagany jest inny klucz” – to ogólna zasada w chirurgii plastycznej, która dotyczy również ginekomastii.