Korekta Blizn

„Blizna – nieuniknione następstwo gojenia się ran„

Blizna jest nieuniknionym następstwem przerwania ciągłości skóry. Jako chirurg plastyk dążę do poprawy funkcji i formy różnych okolic ciała człowieka, ale zawsze jest to związane z nieuniknioną blizną, która powstaje w wyniku zadanych ran chirurgicznych. Umiejętne tworzenie i manipulowanie bliznami stanowi nieodłączny element pracy chirurga plastyka. Jeszcze przed rozpoczęciem każdej operacji myślę o ostatecznym wyglądzie blizn. Prawie zawsze moi pacjenci zadają mi pytanie o sposoby wpływania na bliznę, żeby była ona jak najmniej widoczna. Nie ma prostej ani krótkiej odpowiedzi na to pytanie. Wymaga to szerokiego omówienia. Po pierwsze jeśli już dojdzie do powstania blizny to nie można blizny usunąć. Blizna jest trwałym i nieuniknionym następstwem operacji i urazu. Można jedynie dążyć do uzyskania blizny idealnej. Blizna idealna ma następujące cechy: 1. Jest linijna; 2. Wąska; 3. Znajduje się w poziomie otaczających tkanek (nie jest wyniosła, ani zagłębiona); 4. Blada, a jej kolor przypomina kolor otaczających zdrowych tkanek; 5. Miękka i o podobnej strukturze jak otaczające tkanki i przesuwalna względem podłoża; 6. Jest zlokalizowana wzdłuż naturalnych fizjologicznie występujących zagłębień i linii na ciele człowieka; 7. Nie daje żadnych dolegliwości, takich jak swędzenie, pieczenie, czy ból.

Ostateczny wygląd blizny zależy od wielu zmiennych i tylko na niektóre z nich mamy wpływ. Jakie zmienne mają wpływ na ostateczny wygląd blizny?

1. Rodzaj rany (rana chirurgiczna v. przypadkowy uraz); W czasie operacji chirurg zadaje skalpelem ranę chirurgiczną. Jest to najmniejszy z możliwych urazów. Warunki operacji są jałowe. Zwykle pacjent otrzymuje profilaktycznie antybiotyk w celu ograniczenia ryzyka powikłań infekcyjnych. Na koniec operacji brzegi rany są zbliżone szwami. Linia nacięcia jest zaplanowana i tak dobrana, żeby nieunikniona blizna była jak najmniej widoczna. Przeciwieństwem rany chirurgicznej jest rana urazowa. Lokalizacja urazu jest przypadkowa. Narzędzie, którym dochodzi do urazu nie jest jałowe, a często jest wręcz mocno zanieczyszczone. Brzegi rany urazowej są poszarpane, często zmiażdżone i często dochodzi do ubytku tkanek. Mija zwykle pewien okres czasu od urazu do udzielenia fachowej pomocy lekarskiej. W tym czasie może dochodzić do namnażania się bakterii w ranie, co zwiększa znacznie ryzyko powikłań w gojeniu się rany. Statystycznie rzecz biorąc blizna w miejscu rany chirurgicznej będzie znacznie częściej zbliżona do blizny idealnej, w porównaniu do blizny w miejscu rany urazowej.

2. Lokalizacja rany (okolica ciała, kierunek w stosunku do linii Langera); W różnych okolicach ciała tego samego człowieka powstają różne blizny. Blizny w wyniku gojenia się ran na powiekach i na zewnętrznych narządach rodnych są najbardziej zbliżone do idealnych. Blizny w okolicy naramiennej i mostka zwykle mają charakter przerostowy. Blizny na twarzy zlokalizowane wzdłuż linii zmniejszonego napięcia Langera zwykle są mało widoczne, a blizny na grzbiecie zawsze z czasem są szerokie. Wynika to z sił rozciągających działających na gojącą się ranę. Tam gdzie skóra jest mało napięta i wiotka blizny będą mało widoczne. Tam, gdzie na brzegach rany jest duże napięcie blizny zawsze początkowo będą miały charakter przerostowy (wyniosłe ponad otaczające tkanki), a ostatecznie zanikowy (zagłębione w stosunku do otaczających tkanek). Kierunek przebiegu rany w stosunku do linii zmniejszonego napięcia skóry Langera ma ogromne znaczenie dla wyglądu blizny. Blizny położone wzdłuż linii Langera są wąskie, a przebiegające w poprzek nich są szerokie. Znajomość linii Langera na ciele człowieka pozwala chirurgowi plastykowi na świadome nadawanie kierunku swoim cięciom. W przypadku, gdy konieczne jest usunięcie zmiany skórnej zlokalizowanej w okolicy naramiennej, to nawet najznakomitszy chirurg plastyk, posługujący się najwyższej jakości narzędziami i materiałami szewnymi nie uzyska w miejscu wycięcia idealnej blizny. Pozostaje mu tylko poinformować o tym Pacjenta przed zabiegiem, żeby nie trzeba było się tłumaczyć po. Tu o rodzaju blizny zadecyduje głównie lokalizacja zadanej rany.
3. Powikłania w gojeniu się rany; Rany chirurgiczne rzadko goją się z powikłaniami, ale rany po przypadkowym urazie często. Często powikłania układają się w przewidywalne sekwencje: krwiak, infekcja, rozejście się rany, przedłużone gojenie. W miejscu rany, która goi się z powikłaniami rzadko powstanie idealna blizna. Zwykle powstaje tam blizna przerostowa, a w końcu zanikowa.
4. Sposób gojenia się rany (per primum v. secundum); Rana chirurgiczna zwykle goi się przez tzw. rychłozrost (per primum). Oznacza to, że na koniec zabiegu brzegi rany są zbliżone szwem i sklejają się z wytworzeniem tylko niewielkiej ilości tkanki bliznowatej. W przypadku gojenia się ran pourazowych z ubytkiem tkanek lub w przypadku rozejścia się brzegów rany gojenie przebiega przez tzw. ziarninowanie i naskórkowanie (per secundum). Oznacza to, że powstały w wyniku urazu lub rozejścia się ubytek najpierw wypełniany jest przez tkankę ziarninującą, a potem dopiero pokrywa się naskórkiem od brzegów rany. Rana gojąca się przez rychłozrost niezależnie czy chirurgiczna, czy po przypadkowym urazie prawie zawsze da idealną bliznę, a w wyniku rany gojącej się przez ziarninowanie prawie zawsze powstanie blizna przerostowa.
5. Wiek pacjenta; Procesy gojenia u osób młodych i u dzieci są bardziej nasilone niż u osób starszych. Blizny u osób starszych szybko stają się mało widoczne, gdyż procesy produkcji kolagenu są słabo nasilone. Blizny o podobnej lokalizacji u dzieci będą dłużej dojrzewały i będą bardziej widoczne, gdyż procesy gojenia i produkcji kolagenu są bardziej nasilone.
6. Genetyczne uwarunkowania pacjenta; Każdy człowiek jest inny i każdy wyjątkowy. Dotyczy to też nasilenia procesów gojenia się ran. Blizny o takiej samej lokalizacji u dwóch osób w tym samym wieku, operowanych przez tego samego chirurga mogą być zupełnie różne. Wynika to z indywidualnych cech danego pacjenta. Skłonność do tworzenia blizn przerostowych lub bliznowców można przewidzieć przed operacją na podstawie starannie zebranych wywiadów i oglądania już istniejących blizn na ciele danego pacjenta. Każdy człowiek przebył w przeszłości szczepienie i dlatego warto zbadać lewe ramię w celu oceny blizn po szczepieniach.
7. Technika chirurgiczna i materiał szewny; Technika chirurgiczna w czasie zszywania ran powinna być bardzo delikatna, a ruchy bardzo precyzyjne. W środowisku medycznym mówi się, że chirurg powinien mieć ręce kobiety, oczy sokoła, a serce lwa. Ja w mojej praktyce często posługuję się lupami i narzędziami mikrochirurgicznymi w celu zwiększenia precyzji moich działań. Narzędzia chirurgiczne powinny być adekwatne do zszywanej rany. Rana powinna być zszywana warstwowo – oznacza to, że napięcie rozłoży się na wiele warstw i wiele szwów co w ostateczności przełoży się na jakość blizny. Każda przypadkowa rana urazowa powinna być zamieniona na ranę chirurgiczną. Polega to na tzw. opracowaniu chirurgicznym rany. Należy wyciąć postrzępione i nierówne brzegi rany, oczyścić ranę z tkanek martwych i ciał obcych oraz wypłukać w celu usunięcia maksymalnie dużej ilości nawet drobnych zanieczyszczeń i drobnoustrojów.
8. Czas zdjęcia szwów; Panuje ogólna zasada, że czym dłużej na brzegach rany skórnej pozostają szwy tym mniejsza szansa na uzyskanie blizny idealnej, gdyż w miejscu szwów powstaną dodatkowe blizny w poprzek rany, czego wynikiem będzie tzw. „drabinka”, a nie blizna linijna. W celu uniknięcia szwów skórnych zakładanych w poprzek rany można czasami je zastąpić szwem śródskórnym, ale jest to możliwe tylko w niektórych ranach. Szwy utrzymuje się różnie długo w różnych okolicach ciała. Najszybciej można zdjąć szwy z powiek – nawet po 5 dniach. Najdłużej, bo nawet 14 dni utrzymuje się szwy w miejscach, gdzie na brzegi rany działają największe siły – grzbiet, kończyna dolna. W celu uzyskania kompromisu można część szwów zdjąć wcześniej, a resztę później. W ten sposób dbamy o wygląd blizny i zarazem chronimy ranę przed rozejściem się z powodu zbyt szybko zdjętych szwów.
9. Przestrzeganie zaleceń pooperacyjnych; Blizna podlega długotrwałym procesom samoistnego dojrzewania i modelowania i dlatego uzyskuje ona ostateczny wygląd najwcześniej po 1 roku od momentu zagojenia się rany. Najważniejszym czynnikiem wpływającym na ostateczny wygląd blizny jest upływający czas. Warto jednak przestrzegać pewnych ogólnie przyjętych sposobów dbania o bliznę w okresie jej dojrzewania. Do czasu zdjęcia szwów zagojona rana powinna być osłonięta opatrunkiem, który chroni ją przed środowiskiem zewnętrznym. W tym czasie nie stosuje się w tą okolicę żadnych maści. Po zdjęciu szwów bliznę należy tylko natłuszczać, np. oliwką dla dzieci. Po około 7-14 dniach natłuszczania, gdy wzdłuż zagojonej rany nie ma już żadnych strupków na bliznę można naklejać plasterki silikonowe. Plastry silikonowe wymagają dodatkowo zastosowania specjalnej bielizny uciskowej (po operacjach na piersiach są to specjalne biustonosze, po plastyce brzucha gorsety). W miejscach gdzie trudno jest zastosować ubranko uciskowe plaster silikonowy może być zastąpiony maścią silikonową. Celem stosowania plastra jest odciążenie linii blizny i ograniczenie sił rozciągających wpływających na procesy modelowania wewnątrz blizny. Dodatkowo plaster zapewnia przewlekły ucisk na bliznę oraz chroni ją przed wysychaniem. Przewlekłe stosowanie plastrów i ucisku stanowi udowodniona metodę korzystnie wpływającą na dojrzewająca bliznę. W czasie dojrzewania blizny wskazane są badania kontrolne u chirurga operującego. Chirurg ocenia, czy stan dojrzewającej blizny jest adekwatny do upływającego czasu od zagojenia się rany. W razie wystąpienia cech blizny przerostowej można zastosować maści z wyciągiem z cebuli, np. Cepan, ContracTubex. Maści te mają korzystne działanie, ale tylko w przypadku blizny przerostowej. Nie powinny być stosowane rutynowo na każdą bliznę. W wyjątkowych sytuacjach można zmniejszyć procesy produkcji kolagenu w bliźnie podając d niej zastrzyki z lekami sterydowymi.

W zależności od powyższych czynników wpływających na gojenie się ran powstają następujące typy blizn: 1) Blizna idealna; 2) Blizna zanikowa; 3) Blizna przerostowa; 4) Przykurcz bliznowaty; 5) Bliznowiec (inaczej keloid);

W miejscu przerwania ciągłości skóry w wyniku gojenia zawsze powstanie blizna. Ważne jest, żeby miała ona charakter blizny idealnej. Cechami takiej blizny są: linijny charakter, struktura i kolor przypominające otaczające tkanki (jest miękka, sprężysta, blada), poziom otaczającej skóry (nie jest zagłębiona, ani wyniosła), brak dolegliwości ze strony blizny. Rana zadana skalpelem przez chirurga plastyka zwykle goi się z pozostawieniem idealnej blizny. Przypadkowa rana pourazowa, nawet leczona chirurgicznie, często goi się z pozostawieniem niekorzystnej blizny.

Blizna zanikowa charakteryzuje się małą ilością tkanki bliznowatej, co powoduje, że jest ona zagłębiona w stosunku do powierzchni otaczającej skóry. Jest ona szeroka i pokryta delikatnym pergaminowym naskórkiem o małej wytrzymałości na uraz. Stanowi ona zwykle zejście blizny przerostowej, która powstała w wyniku urazu z ubytkiem tkanek i gojenia przez ziarninowanie (np. po oparzeniu) lub u osób z zaburzeniami w gojeniu się ran.

Blizna przerostowa stanowi problem kosmetyczny, ale może również być przyczyną przykurczu bliznowatego, a więc dodatkowo stanowić problem czynnościowy. Blizny przerostowe powstają w wyniku gojenia przez ziarninowanie, w wyniku powikłań w gojeniu się rany lub gdy rana krzyżuje kresy zgięciowe stawów. Blizna przerostowa ma nierówną powierzchnię, jest wyniosła ponad otaczającą skórę, twarda i czerwona. Czasami powoduje dolegliwości (swędzenie, pieczenie). Po kilku, kilkunastu miesiącach w wyniku procesu dojrzewania blizna taka samoistnie mięknie, wyrównuje swoją powierzchnię i staje się podobna do otaczających tkanek. Proces dojrzewania przebiega z różną szybkością u różnych osób (zmienność osobnicza). Dojrzewanie blizny przyspieszają: 1) Przewlekły ucisk; 2) Masaż; 3) Natłuszczanie; 4) Kortykosterydy w postaci wstrzyknięć w bliznę; 5) Maść z wyciągiem z cebuli – wcieranie w bliznę przez kilka tygodni; 6) Plastry i maści silikonowe; 7) Kiedyś stosowano na blizny przerostowe naświetlanie promieniami rtg. Obecnie metoda ta została zarzucona z powodu groźnych powikłań.

Przykurcz bliznowaty to przemieszczenie tkanek przez bliznę do nieprawidłowej pozycji lub utrwalenie w nienaturalnej pozycji ruchomych części ciała. Przykładem przykurczu bliznowatego z przemieszczeniem tkanek do nieprawidłowej pozycji może być przykurcz bliznowaty piersi kobiecej. Mała dziewczynka doznaje urazu termicznego w okolicy jednej piersi. Powstaje tam płaszczyznowa blizna. W okresie dojrzewania twarda tkanka bliznowata ogranicza rozwój piersi. Pierś w miejscu blizny jest mniejsza, a czasem nawet zniekształcona. Przykładem przykurczu bliznowatego ruchomych części ciała jest przykurcz bliznowaty łokcia, kolana czy szyi. Blizna zlokalizowana na zgięciowej stronie stawu jest twarda i mało rozciągliwa. Nie pozwala ona na zupełne wyprostowanie stawu. Zabieg operacyjny z powodu przykurczu bliznowatego wykonuje się nie wcześniej niż po 6 miesiącach od zagojenia pierwotnej rany. Wyjątkiem są przykurcze bliznowate z dużym upośledzeniem funkcji, np. wywinięcie powieki z odsłonięciem rogówki lub wywinięcie wargi z wyciekaniem śliny z jamy ustnej. W tych przypadkach korekty blizny dokonuje się wcześnie. Zabieg operacyjny przykurczu bliznowatego polega na przecięciu blizny (czasami na jej wycięciu), na odprowadzeniu tkanek do ich naturalnego położenia i na pokryciu ubytku wolnym przeszczepem skóry lub płatem zdrowych tkanek.

Blizna przerostowa to nie to samo co bliznowiec (keloid). Rozpoznanie bliznowca stawia się na podstawie trzech cech. Swoim zasięgiem przekracza on granicę pierwotnej rany (blizna przerostowa nie wykracza swoim zasięgiem poza pierwotną ranę). Keloid nie podlega procesowi dojrzewania (nie zmniejsza się z czasem). Blizna przerostowa dojrzewa z czasem, ulega przebudowie i po 6-12 miesiącach zmienia się w bliznę zanikową. Keloid zawsze nawraca po prostym wycięciu. Blizna przerostowa nie nawraca, jeżeli po jej wycięciu rana goi się bez powikłań i zostaną zmienione kierunki napięć w nowo wytworzonej ranie. Istnieją też inne cechy charakterystyczne dla bliznowca, które jednak nie są niezbędne do jego rozpoznania. Keloidy powstają „późno”, bo po 3 miesiącach od powstania rany pierwotnej, a mogą powstawać nawet kilka lat po zranieniu. Do tego czasu w miejscu zagojonej rany jest normalna blizna. Blizna przerostowa powstaje w 3-4 tygodnie po zabiegu. Dolegliwości w postaci samoistnego swędzenia, pieczenia, a nawet bólu oraz w postaci tkliwości, czyli przeczulicy na drobne bodźce są znacznie bardziej nasilone w keloidach, niż w bliznach przerostowych. Bliznowce lokalizują się w szczególnych okolicach ciała, a mianowicie w okolicy mostka, w okolicy naramiennej, na karku i na płatkach małżowiny usznej. Blizny przerostowe lokalizują się zwykle po stronie zginaczy na kończynach i mają tendencję do tworzenia przykurczów bliznowatych. Przyczyna powstawania keloidów jest nieznana. Można doszukać się skłonności rodzinnej i rasowej. Keloidy i blizny przerostowe statystycznie częściej występują u ludzi ciemnoskórych, z grupą krwi A i u alergików.

Blizny przerostowe powstają w wyniku powikłań w gojeniu się ran (zakażenie, krwiak) lub w wyniku wzmożonych napięć w ranie (np. krzyżowanie kres zgięciowych na kończynach). Powstawanie keloidów i blizn przerostowych dotyczy tylko ludzi. Brak jest zwierzęcego modelu doświadczalnego tej patologii, co sprawia, że trudne są badania naukowe, które mogłyby wyjaśnić mechanizmy powstawania bliznowców. Najogólniej rzecz biorąc blizny przerostowe i keloidy powstają w wyniku zaburzeń równowagi pomiędzy produkcją i rozpadem kolagenu w gojącej się ranie. Te zaburzenia na rzecz produkcji kolagenu są znacznie bardziej nasilone w keloidach.

Leczenie:

W przypadku blizny idealnej nie powinno się stosować żadnego leczenia. Nie da się usunąć blizny. W miejscu, gdzie jest blizna zawsze będzie blizna, a więc idealnej blizny nie da się zmienić w jeszcze bardziej idealną bliznę. Czasami trzeba taką bliznę zaakceptować.

Leczenie uzależnione jest od rodzaju i charakteru blizny oraz od czasu, jaki minął od zagojenia się rany. Do roku od zagojenia się rany nie stosuje się chirurgicznej korekty blizny. W tym czasie stosuje się metody zachowawcze i małoinwazyjne mające na celu przyśpieszenie dojrzewania blizny (natłuszczanie, masaż, przewlekły ucisk, maści z wyciągiem z cebuli, maści i plastry silikonowe, zastrzyki sterydowe, lasery, dermabrazję). Należy podkreślić, że blizny nie da się całkowicie usunąć. Można tylko zamienić jedną bliznę na drugą lepszą pod względem estetycznym i funkcjonalnym. Celem leczenia jest uzyskanie blizny zbliżonej do idealnej. Zanim rozpocznie się leczenie należy postawić rozpoznanie. Rozpoznanie „blizna przerostowa” lub „keloid” można postawić tylko na podstawie dobrze zebranego wywiadu i obserwacji (kolejne badania kontrolne). Inne leczenie obowiązuje w przypadku blizny przerostowej, a inne w przypadku bliznowca. Należy też pamiętać, że skóra może być miejscem rozwoju nowotworów złośliwych o charakterze włóknistym, np. dermatofibrosarcoma protuberans. W przypadku jakiegokolwiek podejrzenia rozrostu nowotworowego obowiązuje biopsja i badanie histopatologiczne (pod mikroskopem) pobranej do badania tkanki.

Zanim rozpocznie się leczenie należy dokładnie ocenić, co przeszkadza pacjentowi? Czy dolegliwości związane z blizną (swędzenie, ból, tkliwość), czy wygląd estetyczny, czy też upośledzenie funkcji?

Szczególnym przypadkiem są pacjenci zgłaszający się z bliznami po samookaleczeniu. Blizny te zlokalizowane są zwykle na skórze przedramienia, mają przebieg poprzeczny do długiej osi kończyny i jest ich wiele. Do samookaleczenia dochodzi w okresie dojrzewania lub wczesnej młodości, często pod wpływem alkoholu, pod presją środowiska lub pod wpływem nadmiernych, niekontrolowanych emocji. W dorosłym życiu blizny te stanowią wstydliwy dowód na trudną przeszłość. Leczenie chirurgiczne takich blizn polega na zamianie blizn poprzecznych na jedną podłużną. Nowa blizna wygląda jak blizna pooperacyjna, a więc nie zdradza samookaleczenia.

Blizny na twarzy o niekorzystnym przebiegu, krzyżujące linie zmniejszonego napięcia i naturalne bruzdy stanowią duży defekt estetyczny. Korekta takich blizn polega na zamianie ich na inne, których kierunek zbliżony jest do naturalnych bruzd i linii zmniejszonego napięcia na twarzy. Jest to możliwe dzięki tzw. Z-plastyce lub wielokrotnej W-plastyce. Zabieg może być wykonany najwcześniej 1 rok po ostatecznym zagojeniu się rany, która była przyczyną blizny. U dzieci z korektą można zaczekać nawet do wieku po okresie dojrzewania.

Blizny szerokie, zagłębione w różnych okolicach ciała (np. po operacji wyrostka robaczkowego, po cesarskim cięciu) można zamienić na blizny zbliżone do idealnych za pomocą odpowiednich plastyk miejscowych. Ważnym elementem zabiegu jest warstwowe zszycie nowych ran. Największe napięcie powinno być rozłożone na szwach wewnętrznych. Szwy skórne mają za zadanie tylko dobrą adaptację brzegów rany.

Leczenie chirurgiczne przykurczu bliznowatego polega na wycięciu lub przecięciu blizny, odprowadzeniu przykurczu i pokryciu ubytku wolnym przeszczepem skóry lub płatem zdrowych tkanek. Nieodłącznym elementem leczenia przykurczu bliznowatego jest pooperacyjne usprawnianie (rehabilitacja).

Najtrudniejsze jest leczenie bliznowca. Najlepsze wyniki uzyskuje się tu łącząc różne metody. Zastosowanie pojedynczej metody związane jest prawie zawsze z nawrotem bliznowca. Leczenie rozpoczyna się od metod małoinwazyjnych (przewlekły ucisk, masaż, zastrzyki sterydowe). Zabieg chirurgiczny wycięcia keloidu to ostateczność. Należy go połączyć z pokryciem ubytku przeszczepem skóry, a nawet z naświetleniem przeszczepu promieniowaniem rentgenowskim.

Im wcześniej od zagojenia rany rozpocznie się postępowanie mające na celu uzyskanie idealnej blizny tym lepiej. Świeże blizny przerostowe i bliznowce lepiej reagują na leczenie niż blizny zadawnione.

Leczenie chirurgiczne blizny (korekta chirurgiczna blizny) związana jest z nieuniknionymi następstwami oraz z ryzykiem powikłań.

Nieuniknione następstwa to: 1. Ogólnie pojęty ból i cierpienie związane z operacją; 2. Obrzęk okolicy operowanej; 3. Zasinienie w okolicy operowanej; 4. Przejściowe zaburzenia czucia skóry w okolicy operowanej; 5. W miejscu korekty blizny zawsze pozostaje trwała blizna (inna, z założenia bardziej zbliżona do blizny idealnej);

Powikłania: 1. Krwiak w ranie – wymaga nakłucia lub drenażu; 2. Infekcja rany – wymaga drenażu, antybiotykoterapii, może zniweczyć wynik operacji; 3. Brak poprawy po zabiegu; 4. Niezadowolenie z wyniku operacji;

Zalecenia po korekcie chirurgicznej blizny są bardzo indywidualne w zależności od okolicy ciała gdzie jest korygowana blizna. Wspólne zalecenia (niezależnie od lokalizacji blizny): 1. Unieruchomienie okolicy operowanej (kilka – kilkanaście dni); 2. Badania kontrolne i zdjęcie szwów w terminie wyznaczonym przez lekarza; 3. Dbanie o nową bliznę zgodnie z zaleceniami lekarza.