Lifting twarzy

Face lifting, czyli operacja estetyczna starzejącej się twarzy.

Uważa się, że dr Hollander z Berlina jako pierwszy wykonał face lifting u polskiej arystokratki w roku 1901. Zabieg polegał na eliptycznym wycięciu paska skóry z okolicy czołowej, skroniowej i zausznej, na brzegu skóry owłosionej i nieowłosionej. Dzięki temu skóra twarzy uzyskała przejściowo lepsze napięcie. Linie poszczególnych cięć chirurgicznych nie miały ciągłości. Dopiero dr Bettman w roku 1920 jako pierwszy opisał ciągłą linię cięcia. Przebiegała ona od skóry owłosionej okolicy skroniowej, poprzez cięcie przed uchem, za uchem i dalej wzdłuż linii włosów. Ten sposób nacięcia skóry z drobnymi modyfikacjami zachował się do dnia dzisiejszego. Chirurg ten również jako pierwszy zaprezentował zdjęcia swoich pacjentek przed i po operacji. Obecnie dokumentacja fotograficzna stanowi nieodłączny element dokumentacji medycznej w chirurgii plastycznej. Kolejną modyfikację techniki operacyjnej wprowadził dr Bames w roku 1927. On jako pierwszy opisał oddzielanie od głębszych warstw anatomicznych płatów skórno-tłuszczowych na twarzy i szyi, naciągnięcie tych płatów i usunięcie nadmiaru skóry. Do czasu modyfikacji Bamesa operacja face liftingu ograniczała się do wycięcia skóry i zszycia rany pod napięciem. Innowacje wprowadzone przez Bettmana i Bamesa stały się podstawą obecnie wykonywanych „klasycznych”, czyli podskórnych liftingów twarzy. Polegają one na nacięciu skóry w typowych miejscach, na oddzieleniu skóry policzków i szyi od głębszych warstw, naciągnięciu i usunięciu jej nadmiaru i zszyciu ran. Technika ta nadal jest stosowana jako jedyna lub w połączeniu z innymi zabiegami. Nowoczesna era face liftingu została zainaugurowana w 1974 roku przez szwedzkiego chirurga plastyka, dr. Skooga, który zauważył, że starzenie się twarzy dotyczy, nie tylko skóry, ale również warstw głębiej położonych. Opisał on preparowanie i napinanie poza skórą również warstwy mięśniowo-powięziowej twarzy. Warstwa ta w skrócie nazywana jest SMAS (Superficial Musculo-Aponeurotic System). Składa się ona z mięśni mimicznych i ich powięzi. Stanowi niejednolitą warstwę (mięśniowo-powięziowo-tłuszczową), która ma swoją ciągłość na głowie i szyi. Nowoczesne operacje zmarszczek twarzy polegają na połączeniu klasycznego podskórnego liftingu z zabiegami na warstwie mięśniowo powięziowej (SMAS). Można ją zszyć na zakładkę (plikacja SMAS), wyciąć jej pasek i brzegi zbliżyć szwami, można ją też oddzielić od jeszcze głębiej leżących warstw anatomicznych twarzy i szyi i napiąć (głęboki lifting SMAS). Zabiegi na warstwie mięśniowo-powięziowej napinają i unoszą głębiej leżące tkanki, przywracając twarzy młodo wyglądający kontur. Odwarstwienie skóry twarzy i szyi pozwala na uzyskanie dostępu do warstwy SMAS. Skórę tą układa się na zmienionej chirurgicznie warstwie mięśniowo-powięziowej (SMAS), a jej nadmiar usuwa. Po dokonaniu dokładnej hemostazy (zamknięcie krwawiących naczynek) zszywa się ranę. Ważne, żeby szew skórny nie był zakładany pod napięciem. Napięcie na brzegach rany związane jest z ryzykiem zaburzeń gojenia oraz z powstaniem niekorzystnej blizny.

Proces starzenia się twarzy wynika ze starzenia się samej skóry oraz z powstawania fałd i zmarszczek w wyniku sił grawitacji i powtarzających się skurczów mięśni mimicznych. Starzenie skóry objawia się drobnymi zmarszczkami i nieregularnymi przebarwieniami. Operacja zmarszczek twarzy skierowana jest głównie na wynik grawitacyjnego starzenia się twarzy, a nie na starzenie się samej skóry.

Fałdy i zmarszczki na starzejącej się twarzy można podzielić na: 1) ortostatyczne, 2) dynamiczne i 3) grawitacyjne.

Zmarszczki ortostatyczne to te, które są już obecne przy porodzie lub wkrótce po porodzie, zlokalizowane są one na tylno-bocznej i przednio-bocznej powierzchni szyi i mają poprzeczny, półkolisty przebieg. Wraz z upływającym czasem zmarszczki te się nasilają.

Zmarszczki dynamiczne to te, które powstają w wyniku ciągłego działania mięśni mimicznych, które pociągają za skórę i ją fałdują: 1) zmarszczki poprzeczne na czole są wynikiem kurczenia się mięśnia czołowego i pojawiają się najwcześniej i są widoczne już u nastolatków (idealnie wygładzane są przez Botox); 2) kurze łapki – inaczej zmarszczki śmiechowe powstają w wyniku kurczenia się mięśnia okrężnego oka i pojawiają się po 20-tym roku życia (idealnie wygładzane są przez Botox); 3) pionowe zmarszczki na gładyszce są wynikiem kurczenia się mięśnia marszczącego brwi i pojawiają się w różnym wieku (idealnie wygładzane są przez Botox); 4) poziome zmarszczki na gładyszce w okolicy nasady nosa są wynikiem kurczenia się mięśnia podłużnego nosa (idealnie wygładzane są przez Botox); 5) poziome zmarszczki u podstawy przegrody skórnej nosa są wynikiem kurczenia się mięśnia obniżającego przegrodę nosa; (6) liczne pionowe zmarszczki wokół ust są wynikiem kurczenia się mięśnia okrężnego ust i pojawiają się w 4-tej lub 5-tej dekadzie życia (trudne do usunięcia; wskazane jest łączenie metod: Botox, kwas hialuronowy, dermabrazja chemiczna lub laserowa).

Zmarszczki grawitacyjne to te, które powstają w wyniku działania siły grawitacji na zwiotczałe tkanki miękkie twarzy. Powstają powoli i w różnym czasie w zależności od osobniczych skłonności oraz od uwarunkowań środowiskowych. Bruzdy te rozpoczynają się w miejscach wyniosłości kostnych, a mianowicie na brzegach oczodołów, na wyniosłości policzkowej i na brzegu żuchwy – można odnieść wrażenie, że skóra zwisa z miejsc wyniosłości, gdzie jest mocniej przytwierdzona do podłoża. Są to: 1) fałdy skórne na powiekach górnych i dolnych (wskazanie do operacji plastycznej powiek); 2) „podgardle” czyli podłużne fałdy podbródkowe lub wzdłuż całej szyi, zwane czasami zniekształceniem „indor żarłok” (wskazanie do face liftingu); 3) zaginająca się linia żuchwy – „chomiki” (wskazanie do face liftingu); 4) obniżenie się brwi (wskazanie do liftingu brwi, można to też uzyskać Botoxem); 5) w wyniku grawitacji oraz zaniku tkanki tłuszczowej poduszeczki tłuszczowej policzkowej dochodzi do wklęsłości w tej okolicy (wskazanie do wypełniaczy – własna tkanka tłuszczowa, kwas hialuronowy).

Fałdy nosowo-wargowe powstają w wyniku efektu dynamicznego oraz grawitacyjnego. Powstają one na granicy skóry wargi i skóry policzka. Klasyczny face lifting wygładza fałdy nosowo-wargowe, ale tylko przejściowo, na kilka miesięcy. Lepsze wyniki można uzyskać wykonując tzw. „lifting środkowej części twarzy”. Bruzdy nosowo-wargowe można wypełnić i wygładzić własnym tłuszczem lub kwasem hialuronowym. Powtarzając te małoinwazyjne zabiegi można uzyskać trwały efekt wygładzenia.

Zabieg face liftingu skierowany jest tylko na niektóre cechy starzejącej się twarzy. Jednak to właśnie te cechy mają podstawowe znaczenie w intuicyjnym postrzeganiu twarzy jako młodej i atrakcyjnej. Zabieg poprawia kontur twarzy, nie ma natomiast trwałego wpływu na środkową część twarzy ani na jakość skóry. Face lifting: 1) wygładza szyję likwidując tzw. zniekształcenie „indor żarłok”; 2) zaostrza kąt pomiędzy linią żuchwy, a linią szyi; 3) zaznacza równą linię żuchwy – usuwa „chomiczki”; 4) wygładza zmarszczki w okolicy bocznego kąta oka – częściowo usuwa „kurze łapki”. Tkanki unoszone są ku górze – stąd nazwa „face lifting”. Dzięki zabiegowi „kwadratowy” kontur twarzy zmienia się na kontur w kształcie „serca”. Twarz pacjenta po operacji wygląda na młodszą i wypoczętą, natomiast charakterystyczne dla danej osoby rysy twarzy pozostają niezmienione.

Sukces operacji face liftingu zależy nie tylko od umiejętności chirurga, ale również od stanu emocjonalnego pacjenta. To pacjent ostatecznie w sposób zupełnie subiektywny oceni wynik operacji. Operacja może korzystnie wpłynąć na wygląd pacjenta, ale nie wpłynie w sposób radykalny na jego życie osobiste ani zawodowe. Chirurg powinien przed operacją ocenić prawdziwe motywacje pacjenta do zabiegu oraz zweryfikować oczekiwania z możliwościami chirurgii plastycznej. Należy dociekać, czy oczekiwania pacjenta są realistyczne, tzn. czy są możliwe do spełnienia. Jednym z zadań chirurga plastyka w czasie kwalifikacji do zabiegu face liftingu jest „zdemaskowanie” pacjentów, którzy pomimo, że są idealnymi pacjentami na podstawie zmian anatomicznych, to są złymi kandydatami z punktu widzenia psychologicznego. Nie ma ścisłych kryteriów dyskwalifikujących, natomiast można wyszczególnić kilka tzw. „czerwonych flag”: 1) pacjenci nienasyceni operacjami plastycznymi, szczególnie ci, którzy mieli wykonywane powtórne operacje w tej samej okolicy; 2) pacjenci, którzy często zmieniają partnerów; 3) pacjenci, u których stopień zniekształcenia jest nieadekwatnie mały do stopnia niezadowolenia i do chęci poddania się operacji; 4) pacjenci, którzy nie potrafią określić czego oczekują od operacji z punktu widzenia anatomicznego; 5) pacjenci niezadowoleni z poprzednio wykonywanych zabiegów estetycznych; 6) pacjenci którzy chcą się operować zaraz po śmierci bliskiej osoby, po rozwodzie, po utracie pracy, po zabiegach chirurgicznych takich jak usunięcie piersi lub narządów rodnych z powodu raka – tu zabieg należy odroczyć do czasu ustabilizowania stanu emocjonalnego. Jeżeli wykryje się pacjenta, który z punktu widzenia psychologicznego nie jest dobrym kandydatem do operacji face liftingu to należy mu wytłumaczyć, że zabieg nie jest w jego interesie. Większość pacjentów zaakceptuje szczere rady chirurga. Ci, którzy nadal nalegają są najgorszymi kandydatami i zwykle wynik operacji u nich jest niesatysfakcjonujący dla pacjenta i lekarza.

Chirurg plastyk jest przede wszystkim lekarzem, potem chirurgiem, a dopiero na końcu artystą. W takiej też kolejności powinien on postrzegać swoich pacjentów. Ogólny stan zdrowia może być przeciwwskazaniem do planowego zabiegu operacyjnego z zakresu chirurgii estetycznej. Obecność takich chorób jak: nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, astma, cukrzyca, niedoczynność tarczycy nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do face liftingu, ale stanowi istotny czynnik ryzyka operacji. Pacjent z chorobami towarzyszącymi powinien dostarczyć chirurgowi plastykowi opinię lekarza prowadzącego, że dana choroba jest dobrze kontrolowana i nie stanowi przeciwwskazania do planowego zabiegu operacyjnego. Czynniki predysponujące do nadmiernego krwawienia (aspiryna i inne leki antyagregacyjne, leki przeciwzakrzepowe, duże dawki witaminy E, szeroko pojęte suplementy diety) powinny być odstawione przed face liftingiem. Należy wyeliminować lub przynajmniej wziąć pod uwagę czynniki zwiększające ryzyko martwicy płatów skórno-tłuszczowych. Palenia papierosów należy zaprzestać na 2 tygodnie przed zabiegiem. Stan po operacjach na tarczycy i przytarczycach (blizny krzyżują płaty skórne i upośledzają ich ukrwienie), stan po naświetlaniu głowy i szyi oraz cukrzyca powinny być wzięte pod uwagę przy wyborze techniki operacyjnej. Zakres operacji powinien w tych przypadkach być ograniczony. Dodatnie wywiady w kierunku przebytego samoistnego porażenia nerwu twarzowego zwiększają ryzyko nawrotu choroby po face liftingu. Dodatnie wywiady w kierunku nadmiernego łysienia (częste używanie farb do włosów, cofanie się linii włosów, wypadanie włosów) zwiększają ryzyko nasilenia się wypadania włosów po operacji face liftingu. Warto o tym poinformować pacjenta przed operacją.

Każdy pacjent chciałby jeszcze przed operacją wyobrazić sobie jej wynik. Wyobrażenie to można uzyskać pociągając delikatnie za skórę okolicy skroniowej oraz pociągając za skórę tuż powyżej i ku tyłowi od kąta żuchwy. Warto poprosić pacjenta, żeby usiadł przed lustrem i zaobserwował przewidywany efekt zabiegu. Zbyt mocne uniesienie tkanek w trakcie symulacji nie jest wskazane. Lepszym rozwiązaniem jest zastosowanie zasady: „mniej obiecać a więcej dostarczyć”.

Wynik operacji face liftingu jest uzależniony od przedoperacyjnego stanu anatomicznego tkanek pacjenta w większym stopniu niż od wirtuozerii chirurga. W chirurgii plastycznej panuje podobna zasada jak w krawiectwie: „nie można uszyć markowego garnituru z marnej jakości materiału”.

Idealny kandydat do face liftingu jest płci żeńskiej w wieku 45 – 55 lat, z prawidłową wagą ciała, z dobrą strukturą kości, ze szczupłą szyją i głębokim kątem bródkowo-szyjnym. Najtrudniejszym kandydatem jest pacjent płci męskiej w starszym wieku, otyły z dużą okrągłą twarzą, z małą bródką i słabo zaznaczonym kątem bródkowo-szyjnym. W pierwszym przypadku okres rekonwalescencji jest krótki i można uzyskać spektakularny wynik operacji. W drugim przypadku okres rekonwalescencji jest dłuższy, a ostateczny wynik operacji suboptymalny.

Zalecenia przedoperacyjne mają na celu zmniejszenie ryzyka powikłań: zaprzestanie przyjmowania aspiryny i hormonoterapii zastępczej; zaprzestanie palenia papierosów na 2 tygodnie przed i 1 tydzień po zabiegu; witamina C 1000 mg na dobę przez 3 tygodnie przed zabiegiem; witamina K 5 mg na dobę przez 3 dni przed zabiegiem; tuż przed zabiegiem dokładne umycie włosów; na noc przed zabiegiem lek nasenny. Oczywiście zabiegu nie powinno się wykonywać w czasie jakiejkolwiek infekcji, nawet banalnej. Przeziębienie, ból zęba lub opryszczka są wskazaniem do odroczenia operacji do czasu wyleczenia.

Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, ale zawsze w obecności anestezjologa. Anestezjolog czuwa nad stanem ogólnym pacjenta, monitoruje go i w razie konieczności może interweniować. Chirurg w tym czasie skupiony jest na poprawnym wykonaniu operacji.

Operacja trwa od 3-5 h w zależności od zastanego stanu anatomicznego i zaplanowanej rozległości zabiegu. Po zamknięciu skóry pielęgniarka wykonuje toaletę zszytych ran i włosów. Następnie chirurg zakłada wzdłuż ran i linii żuchwy jałową gazę i bandażuje głowę pacjenta. Wykonany opatrunek nie ma charakteru uciskowego. Ma on tylko stanowić „poduszeczkę” dla płatów skórnych. Opatrunek uciskowy jest niekorzystny, gdyż jest mało komfortowy, nie zapobiega krwiakom, powoduje wzmożony obrzęk w wyniku uciśnięcia odpływu żylnego. Pacjent pozostaje w klinice do następnego dnia. Wykwalifikowana pielęgniarka monitoruje stan ogólny i miejscowy oraz podaje leki przeciwbólowe, jeżeli są konieczne. Lekarz pozostaje cały czas w kontakcie telefonicznym z kliniką. Przez pierwsze 24 h po zabiegu należy ograniczyć ruchy głową. W czasie snu głowa powinna być uniesiona pod kątem około 30 stopni w celu grawitacyjnego ograniczenia obrzęku. Należy ograniczyć rozmowy, a nawet poruszanie się na nogach (najlepiej tylko do toalety). Po 24 h poruszanie się może być już normalne i pacjent może opuścić klinikę, ale w obecności osoby towarzyszącej. Przed opuszczeniem kliniki wyjmuje się z ran dreny, kontroluje stan miejscowy i wykonuje opatrunek higieniczny. Zamiast bandaża na głowę zakładane jest specjalne ubranko uciskowe, które pacjent powinien nosić non stop przez 7 dni, a później jeszcze przez 7 dni na noc. W pierwszych dniach po zabiegu zalecana jest dieta lekka, a nawet płynna z unikaniem potraw ostrych i gorących. Dieta ta zapobiega ewentualnym nudnościom i wymiotom, które mogą być przyczyną krwiaka. Żucie pokarmów twardych powoduje nadmierny ruch tkanek w okolicy ran, a nie jest to wskazane z punktu widzenia procesów gojenia. Na trzeci dzień dieta może być normalna. Na trzeci dzień po operacji można już umyć głowę delikatnym szamponem dla dzieci. Zaleca się codzienne mycie włosów w celu utrzymania czystych linii ran. Mężczyźni mogą się ogolić na trzeci dzień po operacji. Z powodu zaburzeń czucia w okolicy operowanej należy zalecić golarkę elektryczną. U mężczyzn można też zalecić zapuszczenie brody w okresie pooperacyjnym. Zakrywa ona wtedy obrzęk i ewentualne zasinienia. Po jej zgoleniu zostaje odkryta „nowa” twarz. Pierwsze badanie kontrolne zalecane jest po 7 dniach od operacji. Zdejmowane są wtedy szwy z okolicy przydusznej. Chirurg ogląda rany w celu oceny procesów gojenia. Po 14-stu dniach usuwane są pozostałe szwy. Zwykle po 3 tygodniach od zabiegu można wrócić do pracy. Pooperacyjne badania kontrolne w celu oceny wyniku zabiegu i wykonania dokumentacji fotograficznej wykonuje się po 6 tygodniach, 6 miesiącach i po 1 roku.

Często face lifting łączony jest innymi zabiegami dodatkowymi, których celem jest uzyskanie optymalnego wyniku estetycznego dla całej twarzy. Najczęściej lifting kojarzony jest z przeszczepem tkanki tłuszczowej. Celem zabiegu jest przywrócenie pełności policzkom i ustom, wygładzenie bruzd nosowo-wargowych, marionetkowych oraz zmarszczek lwich. Przeszczepem tłuszczu można też odmłodzić wygląd nosa. Przeszczep tkanki tłuszczowej skierowany jest na odmłodzenie środkowej części twarzy, na którą lifting ma wpływ minimalny. Warto jest połączyć operację zmarszczek twarzy z Botoxem. Lifting odmładza głównie szyję i policzki, natomiast toksyna botulinowa może wygładzić górną 1/3 część twarzy – poprzeczne zmarszczki czoła, kurze łapki oraz zmarszczki lwie. Przeszczep tkanki tłuszczowej i Botox powinny być powtarzane natomiast efekt face liftingu utrzymuje się wiele lat.

Wielu ludzi zwraca uwagę na starzejącą się szyję i dolną część twarzy, nie zauważając zmian zachodzących wokół oczu. Zmiany te są możliwe do skorygowania przy mniejszym ryzyku i mniejszych nakładach finansowych, niż w przypadku liftingu twarzy. Co więcej, w przypadku liftingu skierowanego na szyję i dolną część twarzy bez równoczasowej korekcji powiek i brwi, wynik takiej operacji jeszcze bardziej wyostrzy niekorzystne zmiany w okolicy oczu. Z drugiej strony operacja estetyczna powiek nie wyostrza niekorzystnych zmian będących wynikiem starzenia się w innych okolicach twarzy. Inaczej mówiąc, można wykonać tylko operację powiek bez liftingu twarzy, ale nie powinno się wykonywać liftingu bez operacji powiek. Można operację powiek i face lifting rozłożyć na dwa etapy. W pierwszej kolejności poprawić wygląd powiek, a po kilku miesiącach wykonać operację zmarszczek twarzy.

Zwykle pacjenci powracają w celu wykonania kolejnej operacji zmarszczek twarzy po okresie 5-10-ciu lat. Młodsi pacjenci dłużej mogą się cieszyć wynikiem pierwszego zabiegu, u starszych cechy starzenia się twarzy powracają szybciej. Powtórny zabieg face liftingu ma 3 cele: 1) ponowne wygładzenie skóry twarzy i szyi; 2) usunięcie blizny po pierwszym zabiegu i 3) zachowanie maksymalnie dużej ilość skóry owłosionej skroni oraz naturalnej linii baczków. Ten ostatni cel prawie zawsze wymaga wycięcia trójkąta skóry poniżej dolnej granicy baczków z pozostawieniem w tej okolicy dodatkowej poprzecznej blizny. Zaniechanie tego powoduje zbyt wysokie uniesienie dolnego brzegu baczków. Powstaje wtedy nienaturalnie wysoki zarys linii włosów. Powstaje tzw. „operated appearance” – oznacza to, że wprawne oko natychmiast stwierdzi cechy przebytej operacji. Inną zewnętrzną cechą, która zdradza fakt przebytej operacji to „pixie ears” – uszy skrzata, które mają długie nisko schodzące płatki (wynika to ze zbyt dużego napięcia na linii szwów skórnych w okolicy płatka ucha).

Preparowanie podczas powtórnego liftingu jest łatwiejsze, krwawienie mniejsze, częstość występowania krwiaków też jest mniejsza, ilość wycinanej skóry powinna być znacznie mniejsza niż przy zabiegu pierwotnym. Ponowny zabieg w warstwie pod SMAS-em jest ryzykowny z powodu braku wyrazistych warstw i zagrożenia uszkodzeniem gałązek nerwu twarzowego.

Operacja zmarszczek twarzy u mężczyzny różni się w stosunku do kobiecego face liftu: 1) skóra u mężczyzn jest grubsza i twardsza; 2) połączenia włókniste pomiędzy skórą i SMAS-em są liczniejsze i grubsze co powoduje, że preparowanie tkanek jest trudniejsze; 3) krwawienie śródoperacyjne i pooperacyjne jest większe; odsetek krwiaków jest 2 razy większy niż u kobiet; 4) dłużej utrzymuje się pooperacyjny obrzęk; 5) warstwa SMAS jest grubsza i lepiej wyrażona niż u kobiet – zwykle wymaga częściowego wycięcia; 6) mężczyzna w czasie zabiegu gorzej współpracuje, wymaga większej sedacji i większej ilości leków znieczulających; 7) wynik operacji jest zwykle mniej widoczny niż u kobiety (mniej wyrażony, mniej spektakularny).

Nieuniknionymi następstwami zabiegu zmarszczek twarzy są: obrzęk, zasinienia, przejściowe zaburzenia czucia skóry oraz obecność blizny pooperacyjnej. Obrzęk narasta 2-3 dni, potem samoistnie ustępuje. Zasinienia zwykle zanikają w ciągu 7-14 dni. Zaburzenia czucia skóry mogą się utrzymywać wiele miesięcy, ale nie stanowią one problemu dla pacjentów. Blizny choć nieuniknione są mało widoczne. Ukryte są w owłosionej skórze głowy lub zasłonięte przez ucho. Jedynie blizna przed uchem znajduje się na odkrytej części twarzy. We wczesnym okresie pooperacyjnym można ją zasłonić fryzurą, a po 2-3 tygodniach od operacji jest ona już mało widoczna i nie rzuca się w oczy.

Powikłania zdarzają się rzadko, ale o ryzyku ich wystąpienia trzeba poinformować pacjenta w czasie konsultacji kwalifikacyjnej. Informację tą pacjent powinien też uzyskać w formie pisemnej, żeby mógł spokojnie się z nią zapoznać w domu.

Krwiaki stanowią najczęstsze powikłanie po operacji zmarszczek twarzy. Można je podzielić na duże krwiaki i małe krwiaczki. Te drugie stają się widoczne klinicznie dopiero po ustąpieniu obrzęku pooperacyjnego. Najczęstszą przyczyną powstawania krwiaków jest nadciśnienie tętnicze w okresie okołooperacyjnym. Częstość występowania dużych krwiaków pooperacyjnych, które wymagają ewakuacji chirurgicznej wynosi około 1%. U mężczyzn odsetek występowania dużych krwiaków jest znacznie większy niż u kobiet. Duże krwiaki powstają w czasie pierwszych 10-12 godzin po zabiegu, czyli w czasie przebywania pacjenta w klinice. Objawem powstawania krwiaka jest jednostronny ból (ból nie występuje w przypadku niepowikłanego przebiegu pooperacyjnego). W razie wystąpienia bólu należy zdjąć opatrunek i w przypadku stwierdzenia objawów krwiaka ewakuować go na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym. Zaniechanie interwencji chirurgicznej w przypadku dużego krwiaka może być przyczyną martwicy skóry płatów, a nawet może spowodować zaburzenia drożności dróg oddechowych. Natychmiastowa interwencja i ewakuacja krwiaka nie ma wpływu na ostateczny wynik operacji. Związana jest jednak z dłuższym okresem rekonwalescencji.  Częstość występowania małych krwiaczków w najbardziej optymistycznych statystykach wynosi od 10 do 15%. Stają się one widoczne klinicznie (dla pacjenta i lekarza) dopiero po ustąpieniu obrzęku. Początkowo objawem małego krwiaczka jest obszar wyczuwalnego palpacyjnie stwardnienia, ponad którym pojawia się siniak. Pomiędzy 7-10 dobą od zabiegu większość małych krwiaczków ulega upłynnieniu i stają się one możliwe do ewakuacji poprzez nakłucie igłą. Jeżeli nie dokona się ewakuacji krwiaczka to w miejscu jego wystąpienia powstaje stwardnienie i przebarwienie skóry, które może się utrzymywać nawet kilka miesięcy.

Infekcja stanowi wyjątkową rzadkość po operacji zmarszczek twarzy. Może się ona rozwinąć na bazie nierozpoznanego i nieleczonego krwiaka lub na bazia martwicy skóry. Przy prawidłowym ukrwieniu tkanek i bez podłoża krwiaka praktycznie nie zdarza się. Przyczyną infekcji są zwykle bakterie naturalnie przebywające na skórze pacjenta.

Martwica skóry jest powikłaniem uciążliwym i znacznie wydłuża okres rekonwalescencji. W wypadku martwicy samego naskórka płatów gojenie następuje bez pozostawienia blizn. W przypadku martwicy pełnej grubości skóry płata zawsze powstają niekorzystne blizny. Najczęściej do powstania martwicy płata dochodzi w okolicy zamałżowinowej, gdzie skóra jest najcieńsza. Na szczęście nieduża strefa martwicy w tej okolicy z następową blizną może być z łatwością zakryta przez małżowinę uszną i odpowiednią fryzurę. Katastrofą jest martwica skóry na odkrytej części twarzy i na szyi, ale na szczęście zdarza się to z kazuistyczną częstością. Częstość występowania martwicy skóry wynosi od 1-3%. Przyczyną powstania martwicy skóry są: 1) niezdiagnozowane i nieewakuowane krwiaki; 2) preparowanie zbyt cienkich płatów i uszkadzanie ich w czasie zabiegu (w domyśle zbyt brutalne operowanie); 3) zbyt duże napięcie na linii szwów, które wynika ze zbyt radykalnego wycięcia skóry; 4) palenie papierosów. Leczenie w wypadku powstania martwicy skóry jest zachowawcze i polega na dokładnej obserwacji i zmianie opatrunków. Miejsca martwicy samoistnie się oczyszczają i goją, a blizna ulega znacznemu obkurczeniu. Powstała w wyniku takiego leczenia blizna jest prawie zawsze lepsza niż wynikałoby to ze stwierdzanego początkowo stanu rany. Po zagojeniu się ran i obkurczeniu blizn można wykonać zabieg powtórnego face liftingu. Ale wstrzemięźliwość jest tu ze wszech miar wskazana. Zaleca się odczekanie nawet kilku lat zanim skóra stanie się wystarczająco wiotka, żeby taki zabieg był bezpieczny.

Uszkodzenie nerwów. Przejściowe mrowienia i zmniejszone czucie w okolicy operowanej są nieuniknionym następstwem po face liftingu. Wynikają one z przecięcia drobnych gałązek skórnych nerwów czuciowych. Najczęściej uszkadzanym dużym nerwem w czasie zabiegu jest nerw uszny wielki, który zaopatruje czuciowo małżowinę uszną. W razie uszkodzenia tego nerwu należy dokonać jego pierwotnej naprawy. Konsekwencją przeoczonego uszkodzenia może być bardzo uciążliwy nerwiak, którego objawem jest przeczulica skóry szyi. Nawet dotyk w okolicy nerwiaka powoduje dotkliwe dolegliwości określane przez pacjentów „jak kopnięcie prądem”.

Uszkodzenie nerwu twarzowego jest najpoważniejszym powikłaniem zabiegu zmarszczek twarzy. Częstotliwość uszkodzenia tego nerwu wynosi około 1%. Obecnie wskaźnik ten może być nawet wyższy, ponieważ bardziej rozpowszechnione są zabiegi rozległe z preparowaniem w głębokich warstwach twarzy. Na szczęście większość pacjentów, którzy doświadczają uszkodzenia gałązki nerwu twarzowego ma samoistny powrót funkcji nerwu w czasie od kilku tygodni do jednego roku od operacji. W czasie pierwszych godzin po zabiegu objawy uszkodzenia nerwu mogą wynikać z działania leków stosowanych do znieczulenia miejscowego. Objawia się to asymetrią twarzy i trudnością w wyraźnym mówieniu. Objawy te ustępują kilka godzin po operacji wraz z ustąpieniem działania leków miejscowo znieczulających. Uszkodzenie gałęzi żuchwowej nerwu twarzowego powoduje niedowład lub porażenie mięśni obniżających wargę dolną – objawia się to widoczną asymetrią twarzy, szczególnie w czasie intensywnej mimiki. W przypadku uszkodzenia gałązki czołowej może dojść do trwałego upośledzenia funkcji mięśnia czołowego z następowym opadnięciem brwi. Jeżeli stwierdza się nawet ślad ruchu mięśnia po operacji to prawie zawsze funkcja mięśnia powraca, ale może to zająć nawet 1 rok. W celu złagodzenia objawów porażenia gałązki czołowej można podać Botox w mięsień czołowy po przeciwnej stronie. Dzięki temu uzyskuje się poprawę symetrii czoła i brwi. Po 6 miesiącach Botox przestaje działać, a w tym samym czasie powraca też funkcja przejściowo porażonej gałązki nerwu twarzowego.

Nadmierna utrata włosów występuje u 1-3% pacjentów po operacji zmarszczek twarzy. Łysienie dotyczy okolicy skroniowej przed blizną i okolicy za małżowiną uszną. Przyczynami tego mogą być: 1) zbyt duże napięcie na płatach skórnych; 2) zbyt płytkie preparowanie uszkadzające mieszki włosowe lub 3) uszkodzenie mieszków włosowych przez koagulację (urządzenie do zamykania krwawiących naczynek). Czynnikiem ryzyka pooperacyjnego łysienia może być genetycznie uwarunkowana tendencja do łysienia i częste farbowanie włosów. Zwykle po okresie przerzedzenia następuje odrost włosów. W celu ukrycia łysienia wzdłuż blizny w okolicy skroniowej należy cięcie skroniowe prowadzić przynajmniej 5 cm ku tyłowi od linii włosów. Wycięcie trójkąta poniżej linii baczków zapobiega zbytniemu przemieszczaniu linii włosów do góry (jeżeli to przemieszczenie nastąpi to sprawia to wrażenie łysiny w okolicy skroniowej). Istnieją też farmakologiczne metody wspomagające proces odrastania włosów. Ich umiejętne stosowanie przyspiesza rekonwalescencję.

Blizny pooperacyjne po face liftingu są zwykle mało widoczne, co jest jedną z przyczyn, że zabieg stał się tak popularny. Przyczyną nadmiernie widocznych blizn są zbyt duże napięcie na linii szwów i niedokrwienie płatów lub powikłania w gojeniu się ran. Napięcia na linii szwów skórnych należy szczególnie unikać w okolicy przedmałżowinowej i w okolicy płatka małżowiny usznej. Najczęstszym miejscem występowania blizny przerostowej jest okolica zamałżowinowa. Blizny przerostowe w okolicy przedmałżowinowej i skroniowej są rzadkością. W przypadku wystąpienia blizny przerostowej można dokonać kilku wstrzyknięć małych dawek sterydów do blizny. Keloidy (bliznowce) są wyjątkowo rzadkie. W przypadku wykonywania dodatkowych cięć w okolicy podbródkowej należy wykonać tylko nacięcie umożliwiające dostęp do warstwy SMAS bez wycinania nadmiaru skóry, gdyż zawsze powoduje to „psie uszy” (wyniosłości w okolicy końców cięć). Należy unikać pionowych cięć na szyi, ponieważ blizna jest zawsze niekorzystna.

Pigmentacje (przebarwienia skóry) pojawiają się w miejscach drobnych krwiaczków. Przebarwienia wynikające z nagromadzenia hemosyderyny (barwnik powstający z hemoglobiny) znikają samoistnie po okresie około 6 – 9 miesięcy. U pacjentów, którzy przed zabiegiem mają liczne drobne pajączki naczyniowe na skórze twarzy, po zabiegu ich liczba może się zwiększyć w miejscach, gdzie skóra była preparowana. Leczeniem z wyboru pajączków na twarzy jest koagulacja cienką igiełką.

Ból po operacji zmarszczek twarzy jest rzadkością. We wczesnym okresie pooperacyjnym może on świadczyć o tworzeniu się krwiaka. Może być wynikiem nerwiaka nerwu usznego wielkiego w późniejszym okresie. W przypadku bolesnego nerwiaka należy nerw zrewidować, wyciąć nerwiaka i zrekonstruować nerw. Leczenie takie wymaga od chirurga wyszkolenia w mikrochirurgii.

Twarz każdego człowieka jest asymetryczna. Nie istnieją w rzeczywistości idealnie symetryczne twarze. Należy o tym poinformować pacjenta przed zabiegiem. Drobne asymetrie przed operacją zwykle nie są dostrzegane przez pacjentów, ponieważ przez lata przywykli do ich widoku. Po zabiegu na odmłodzonej twarzy mogą dostrzegać asymetrie, których wcześniej nie widzieli. Rzetelna informacja przedoperacyjna ze zwróceniem uwagi na stan anatomiczny tkanek zapobiega nieporozumieniom po operacji.

Operacja zmarszczek twarzy jest wykonywana już od ponad 100 lat. W tym czasie wprowadzono wiele modyfikacji. Moim zdaniem klasyczny lifting podskórny z dodatkowymi zabiegami na warstwie mięśniowo-powięziowej (SMAS) daje najbardziej naturalne i długotrwałe wyniki. Rozległość zabiegu powinna być dopasowana do stanu anatomicznego twarzy i stanu ogólnego pacjenta. Warto operację rozszerzyć o przeszczep tłuszczu, który dodatkowo poprawia środkową część twarzy. Średnia wieku pacjentów poddających się liftingowi obniża się. Choć wiek pacjenta, nawet zaawansowany, nigdy nie jest przeciwwskazaniem do operacji, jeżeli ogólny stan jego zdrowia jest dobry. Czasami przeciwwskazaniem do operacji jest „wiek chirurga”. Kluczem do sukcesu jest dobrze poinformowany pacjent z realistycznymi oczekiwaniami. W celu zapewnienia sobie bezpieczeństwa warto wybrać chirurga plastyka z odpowiednim wykształceniem i doświadczeniem.