Plastyka powiek

Na twarz ludzką składają się tzw. jednostki estetyczne, takie jak: czoło, nos, policzki, powieki – górna i dolna, wargi – górna i dolna oraz bródka. Każda z tych jednostek postrzegana jest na tle innych i wszystkie muszą do siebie pasować. Okolicę okołooczodołową, z punktu widzenia praktycznego, dzieli się na pięć stref. Strefa I to powieka górna, strefa II to powieka dolna, strefa III to okolica przyśrodkowego kąta oka, strefa IV to okolica bocznego kąta oka, a strefa V to wszystko to, co otacza powieki, a więc: brwi, czoło, nos, policzki. Powieka górna i dolna mają budowę warstwową. Skóra powiek jest warstwą najbardziej powierzchowną – jest ona najcieńszą skórą człowieka. Pod nią znajduje się mięsień okrężny oka, pod nim tarczka (chrząstka nadająca powiekom sztywność), a pod tarczką jest spojówka, która stanowi najgłębszą część powieki przylegającą do gałki ocznej. Do górnego brzegu tarczki powieki górnej przyczepia się mięsień zwany dźwigaczem powieki. Do dolnego brzegu tarczki powieki dolnej przyczepia się odpowiednik dźwigacza powieki górnej o nazwie capsulo-palpebral fascia. Mięsień okrężny oka zamyka szparę powiekową, natomiast mięsień dźwigacz powieki górnej unosi powiekę górną i otwiera szparę powiekową. Powieka dolna opada w dół dzięki sile grawitacji i sprężystości capsulo-palpebral fascia. Dokładne zbadanie i ocena stanu anatomicznego i funkcji powiek stanowi podstawę powodzenia w operacjach plastycznych powiek.

Powieki górna i dolna to struktury, które chronią gałkę oczną przed urazem oraz wysychaniem. Powierzchnia gałki ocznej powinna być stale wilgotna. W warunkach fizjologicznych powierzchnia gałki ocznej pokryta jest cieniutką warstwą łez. Warstwa ta zwana jest „filmem łez”. Gruczoły łzowe produkują łzy, a ruch powiek zwany mruganiem rozprowadza je równomiernie po powierzchni oka. W ciągu każdej minuty mrugamy 20 razy. W ciągu godziny 1200 razy, a w ciągu doby około 20 000 razy. Ilość i jakość produkowanych łez, poza funkcją powiek, ma ogromne znaczenie w ochronie gałki ocznej przed wysychaniem. Przed operacją powiek należy zebrać od pacjenta dokładne wywiady na temat przebytych lub obecnych chorób oczu. Pacjenci z dodatnimi wywiadami w kierunku tzw. „suchego oka” są narażeni na nasilenie się tej patologii po operacji. Część lekarzy rutynowo kieruje potencjalnych kandydatów do operacji powiek na badanie okulistyczne, mające na celu ocenę ilości i jakości łez.

Powieka górna u młodej osoby ma niewielki nadmiar skóry. Przy oku otwartym nadmiar ten układa się w fałd, którego brzeg nie sięga do brzegu rzęsowego powieki. Pasek skóry powieki ponad brzegiem rzęsowym jest widoczny nawet przy otwartych oczach. Z wiekiem skóra wiotczeje i przy otwartych oczach fałd skórny zwisa ociężale, sięgając aż do brzegu rzęsowego. Zdarza się, że nadmierny fałd skórny powieki górnej ogranicza pole widzenia, co powoduje odruch w postaci podświadomego unoszenia brwi. Uniesione brwi pociągają za sobą skórę powiek i odsłaniają pole widzenia. Objawia się to ciągłym marszczeniem czoła, co znacznie nasila powstawanie zmarszczek w tej okolicy. Prawdziwe opadanie powiek nie jest wynikiem nadmiaru skóry na powiece, tylko niedostatecznej funkcji mięśnia dźwigacza powieki górnej. Brzeg rzęsowy powieki górnej przy patrzeniu na wprost zasłania wtedy część źrenicy i ogranicza pole widzenia. Opadanie powiek górnych jest często niedostrzegane lub ignorowane przez lekarza. Typowa operacja estetyczna powiek górnych może poprawić pole widzenia, którego ograniczenie wynika z nadmiaru skóry, ale nie poprawi pola widzenia wynikającego z prawdziwego opadania powiek. Korekcja opadania prawdziwego wymaga operacji na mięśniu dźwigaczu powieki górnej. W większości przypadków skrócenie tego mięśnia wystarcza, żeby skorygować opadanie. Nowoczesna operacja powiek górnych polega na usunięciu nadmiaru skóry i mięśnia okrężnego oka, na usunięciu nadmiaru tłuszczu w okolicy przyśrodkowego kąta oka (przepuklina przyśrodkowa) oraz tłuszczu zwanego ROOF (retro orbicularis oculi fat), który zlokalizowany jest w okolicy bocznego łuku brwiowego. W wypadku stwierdzenia prawdziwego opadania powiek należy skorygować tę patologię. W czasie operacji estetycznej powiek górnych można też usunąć fragment mięśnia marszczącego brwi i pozbyć się tzw. „zmarszczki lwiej”. Zabieg można wykonać w znieczuleniu miejscowym. Blizna pooperacyjna zlokalizowana jest w załamku powieki górnej, a jej boczna część ukryta jest w jednej ze zmarszczek w okolicy bocznego kąta oka. Pojedynczy szew śródskórny wyjmowany jest po pięciu dniach od zabiegu. Przez około 7–14 dni powieki mogą być obrzęknięte i zasinione. Przez kilka pierwszych dni po zabiegu powinno się prowadzić spokojny tryb życia, unikać znacznego wysiłku fizycznego i nadmiernego wytężania wzroku. Zaleca się, żeby nie oglądać zbyt długo telewizji, nie pracować przy komputerze ani nie czytać zbyt długo książek. Spanie z lekko uniesioną głową i zimne okłady z esencji rumianku na powieki ograniczają obrzęk i pomagają w skróceniu okresu rekonwalescencji. Kropelki do oczu stosowane 2 razy na dobę przez 5 dni łagodzą przebieg pooperacyjny. Pacjenci nie zgłaszają dolegliwości bólowych po zabiegu powiek górnych, choć zawsze są zaopatrzeni w leki przeciwbólowe, co zapewnia większe poczucie bezpieczeństwa.

Powieka dolna u młodej zdrowej osoby jest wklęsła, jej wymiar wertykalny (strzałkowy) jest niewielki (odległość od brzegu rzęsowego do policzka jest niewielka), a przejście pomiędzy powieką a policzkiem jest łagodne – wklęsłość powieki łagodnie przechodzi w wypukłość policzka. Skóra na młodej powiece jest napięta. Z wiekiem powieka dolna staje się wypukła, w wymiarze wertykalnym wydłuża się, a granica pomiędzy powieką a policzkiem staje się wyrazista (pojawiają się bruzda nosowo-powiekowa, inaczej „dolina łez”, bruzda powiekowo-policzkowa oraz tzw. „worki pod oczami” – maglar bags). Skóra powieki staje się coraz bardziej pomarszczona. Wszystkie struktury powieki wiotczeją i są mniej sprężyste. Tkanki mocno zmienionych starczo powiek dolnych zwisają ociężale w formie girland i często można stwierdzić współistniejące starcze wywinięcie powiek. Tradycyjna operacja powiek dolnych polegająca tylko na usunięciu skóry nie jest w stanie wpłynąć na większość cech starzejącej się powieki dolnej i dodatkowo jest związana z dość dużym ryzykiem powikłań. Usunięcie tzw. „przepuklinek tłuszczowych” z powiek dolnych może skorygować wypukłość powiek i zmienić ją na korzystniejszą estetycznie wklęsłość. Nowoczesna operacja powiek dolnych koryguje wszystkie cechy starzenia i polega na przemieszczeniu tłuszczu tworzącego wypukłość powieki w kierunku doliny łez oraz na zwiększeniu napięcia powieki (kantopeksja). Usunięcie niewielkiego nadmiaru skóry i tłuszczu stanowi tylko uzupełnienie operacji. Po operacji powieka jest wklęsła, w wymiarze wertykalnym krótsza, przejście pomiędzy powieką i policzkiem jest łagodne, a skóra jest wygładzona. Następujące cechy anatomiczne powiek dolnych stanowią największe ryzyko wystąpienia pooperacyjnych powikłań:

1. negative tilt – oznacza to, że w projekcji en face boczny kąt oka znajduje się niżej niż przyśrodkowy kąt oka;

2. negative vector – oznacza to, że w projekcji z profilu płaszczyzna gałki ocznej jest bardziej wysunięta do przodu niż płaszczyzna samej powieki i policzka;

3. wiotkość powieki zdradzają trzy objawy:

a) jesteśmy w stanie odciągnąć brzeg rzęsowy powieki na odległość większą niż 8 mm od powierzchni gałki ocznej;

b) po odciągnięciu powieki od gałki ocznej powoli powraca ona na swoje naturalne miejsce;

c) w projekcji ¾ (półprofil) odległość pomiędzy bocznym kątem oka a brzegiem oczodołu jest większa niż 1 cm.

Te trzy cechy (negative tilt, negative vector i wiotkość powieki) stanowią wskazanie do wykonania kantopeksji, a więc do wzmocnienia powieki w wymiarze horyzontalnym poprzez przymocowanie jej bocznego brzegu do kostnego brzegu oczodołu. Jeżeli taki zabieg nie zostanie wykonany, z dużym prawdopodobieństwem po operacji dojdzie do ciężkiego powikłania w postaci wywinięcia powieki.

Nowoczesny zabieg powiek dolnych wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, ale w asyście anestezjologa, który podaje leki wyciszające, a w razie potrzeby zastosuje krótkotrwałe znieczulenie dożylne. Blizna pooperacyjna zlokalizowana jest tuż pod brzegiem rzęsowym powieki dolnej, a jej boczny odcinek jest ukryty w zmarszczce w okolicy bocznego kąta oka. Brzegi rany zbliżone są pojedynczymi, bardzo cienkimi szwami, które usuwa się już po pięciu dniach. Po zabiegu na powiekę naklejane są plasterki, które ograniczają obrzęk i zasinienia oraz stanowią podparcie dla powieki we wczesnym okresie pooperacyjnym. Zalecenia po zabiegu są takie same jak po operacji powiek górnych. Po ustąpieniu obrzęków i zasinień można wrócić do swoich codziennych zajęć i stan powiek nie zdradzi niedawno przebytego zabiegu. Oczy będą wyglądały na młodsze i wypoczęte. Na ostateczny wynik operacji należy jednak poczekać około 3 miesięcy. Blizny są wtedy bardzo mało widoczne, a powieki uzyskują już ostateczny wygląd.

W przypadku bardzo zaawansowanych zmian w okolicy powieki dolnej (mocno wyrażone „worki pod oczami”, tkanki powieki układające się w girlandy) jedynym skutecznym rozwiązaniem może być tzw. „lifting środkowej części twarzy”. Polega on na uniesieniu policzkowej poduszeczki tłuszczowej oraz podwieszeniu jej do kostnego brzegu oczodołu. Należy wtedy zawsze równoczasowo wykonać kantopeksję boczną. Operację powinien wykonywać doświadczony chirurg plastyk, specjalizujący się w operacjach powiek. Zabieg, wykonany nawet przez najlepszego specjalistę, związany jest z ryzykiem powikłań.

Powieki postrzegane są na tle otaczających jednostek estetycznych, a zatem korekta policzka, brwi lub nosa może korzystnie wpłynąć na wygląd powiek. W wyniku starzenia się dochodzi do zmniejszenia ilości tkanki tłuszczowej w okolicy policzka, granica pomiędzy policzkiem a powieką staje się wyrazista, brakuje łagodnego przejścia pomiędzy jednostkami estetycznymi twarzy. Preparaty kwasu hialuronowego lub przeszczep własnej tkanki tłuszczowej są bardzo przydatne w nadawaniu konturu i objętości policzka. Stosując wypełniacze, można skorygować tzw. „dolinę łez”, zamaskować zbyt wyraziste przejście pomiędzy policzkiem i powieką oraz nadać policzkom zaokrąglony kształt. Są to zabiegi małoinwazyjne, bez wytwarzania trwałych zewnętrznych blizn i mają przemijający efekt, a więc lekarz nie robi niczego nieodwracalnego. Zmarszczki w okolicy bocznego kąta oka („kurze łapki”), zmarszczki pomiędzy brwiami („zmarszczki lwie”) oraz horyzontalne zmarszczki na czole można złagodzić, stosując toksynę botulinową. Umiejętne wstrzyknięcie preparatu pozwala również na uniesienie bocznych części brwi ku górze, co powoduje pozorne szersze otwarcie oka i zmniejszenie ilości skóry na powiece górnej. Małoinwazyjne zabiegi z zastosowaniem toksyny botulinowej, kwasu hialuronowego oraz własnego tłuszczu stanowią korzystne uzupełnienie zabiegów chirurgicznych powiek.

Wielu ludzi zwraca uwagę na starzejącą się szyję i dolną część twarzy, nie zauważając zmian zachodzących wokół oczodołów. Zmiany te są możliwe do skorygowania przy niższym ryzyku i mniejszych nakładach finansowych niż w przypadku liftingu twarzy. Co więcej, w przypadku face liftingu skierowanego na szyję i dolną część twarzy bez równoczasowej korekcji powiek i brwi, wynik takiej operacji jeszcze bardziej wyostrzy niekorzystne zmiany w okolicy oczu. Z drugiej strony, operacja estetyczna w okolicy oczodołów nie wyostrza niekorzystnych zmian będących wynikiem starzenia się w innych okolicach twarzy. Inaczej mówiąc, można wykonać tylko operację powiek bez liftingu twarzy, ale nie powinno się wykonywać liftingu bez operacji powiek.

Oczy stanowią prawdopodobnie najważniejszą jednostkę anatomiczną twarzy z punktu widzenia estetycznego. Gdy oczy wyglądają świeżo i młodo, cała twarz i aura wokół niej jest świeża, zdrowa i pełna życia. Gdy oczy wyglądają na zmęczone, stare i smutne, cała twarz wydaje się zmęczona, stara i niezdrowa. Na szczęście, okolica oczu stwarza duże możliwości uzyskania poprawy wyglądu. Niestety ta sama okolica stanowi miejsce, gdzie mogą wystąpić ciężkie powikłania. Panuje niebezpieczna opinia wśród lekarzy, że plastyka powiek stanowi szybki, prosty i stosunkowo dochodowy zabieg chirurgiczny. Nie jest to prawda. Chirurgia plastyczna powiek wymaga dużej wiedzy, umiejętności i doświadczenia. Zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa wymaga poświęcenia dużej ilości czasu na zebranie wywiadów oraz zbadanie powiek pod względem anatomicznym i funkcjonalnym. Trzeba zaplanować operację spełniającą oczekiwania danego pacjenta. Sama operacja trwająca około 60 minut to tylko wierzchołek góry lodowej wszystkich czynności przed i po zabiegu, które składają się na bezpieczeństwo.