Rekonstrukcja brzucha

Powłoki jamy brzusznej mają budowę warstwową, a ubytek każdej z nich może stanowić problem chirurgiczny (skóra, tkanka podskórna, warstwa powięziowo – mięśniowa, otrzewna). Nabyte ubytki powłok są wynikiem przebytej operacji, urazu, zakażenia lub wycięcia zmiany nowotworowej. Najtrudniejsze do zaopatrzenia są ubytki rzeczywiste, duże i dotyczące wielu warstw i stanowią one wyzwanie dla chirurgów ogólnych i chirurgów plastyków. Problem dużych ubytków dotyczy następujących grup chorych: 1. Chorzy z dużymi nawrotowymi przepuklinami pooperacyjnymi, u których prosta naprawa okazała się nieskuteczna; 2. Chorzy z nawrotowymi przepuklinami pooperacyjnymi, u których metody beznapięciowej naprawy z użyciem wszczepów (siatek) okazały się nieskuteczne; 3. Chorzy z pourazowymi ubytkami powłok, które muszą być zrekonstruowane w ramach ostrego dyżuru; 4. Chorzy z chorobą nowotworową, u których konieczne jest wycięcie pełnej grubości powłok jamy brzusznej w celu uzyskania czystych onkologicznie marginesów cięć chirurgicznych; 5. Chorzy po wycięciu powłok z powodu martwiczego zapalenia powięzi (necrotising fascitis); 6. Chorzy po leczeniu zakażeń wewnątrzbrzusznych metodą „otwartego brzucha”, czyli powtarzanych planowych relaparotomii; 7. Chorzy z niedoborami pozornymi powłok w wyniku obrzęku tkanek po masywnych przetoczeniach płynów stosowanych w resuscytacji u pacjentów we wstrząsie krwotocznym lub septycznym; 8. Dzieci z wadami wrodzonymi polegającymi na ubytku powłok jamy brzusznej (domena chirurgów dziecięcych zajmujących się chirurgią rekonstrukcyjną) (5).

Celem rekonstrukcji powłok jamy brzusznej jest zamkniecie rany oraz dostarczenie czynnościowego podparcia dla narządów jamy brzusznej. Algorytm postępowania w tych przypadkach uzależniony jest od: 1. stanu ogólnego chorego, 2. stanu rany oraz jej głębokości (obecność stanu zapalnego, współistnienie przetok jelitowych), 3. rozmiaru i lokalizacji ubytku. Znajomość anatomii topograficznej ściany jamy brzusznej stanowi podstawę do planowania leczenia chirurgicznego (14).

Do powstania ubytku pełnej grubości powłok jamy brzusznej może dojść w nagłych okolicznościach w wyniku urazu lub piorunująco postępującego stanu zapalnego (uraz jamy brzusznej, martwicze zapalenie powięzi, zakażenia wewnątrzbrzuszne leczone metodą otwartego brzucha). Takie przypadki stanowią bezpośrednie zagrożenie życia chorego i są zaopatrywane w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego. Pacjenci po urazie zwykle mają inne współistniejące obrażenia, które wymagają leczenia w pierwszej kolejności i w pierwszym etapie stosuje się u nich metodę „otwartego brzucha”, polegającą na tymczasowym zamykaniu jamy otrzewnej z zastosowaniem wszczepów syntetycznych (2). U chorych z martwiczym zapaleniem powięzi leczenie polega na powtarzanym radykalnym wycinaniu tkanek martwych, co zwykle prowadzi do powstania dużych ubytków tkanek. Po opanowaniu procesu zapalnego jamę otrzewnej zamyka się wszczepem lub bezpośrednio na ranę ziarninującą kładzie się przeszczepy skóry. W trakcie leczenia zakażeń wewnątrzbrzusznych metodą „otwartego brzucha” dochodzi do dysproporcji pomiędzy zawartością jamy otrzewnej, a jej objętością (obrzęk, niedrożność porażenna) oraz do obkurczania się ściany jamy  brzusznej. Po opanowaniu stanu zapalnego w jamie brzusznej zwykle nie można pierwotnie zeszyć powłok i wymagane są przeszczepy skóry w celu zagojenia rany ziarninującej. We wszystkich wyżej wymienionych przypadkach klinicznych uzyskuje się zagojenie rany przy pomocy przeszczepów skóry, ale powstaje przepuklina jamy brzusznej, ponieważ w wyniku choroby doszło do zniszczenia warstwy mięśniowo-powięziowej. Często leczenie wymaga współdziałania wielu specjalistów. Zasada ta powinna być szczególnie przestrzegana w przypadkach ostrych ubytków powłok, kiedy na plan pierwszy wysuwa się leczenie choroby podstawowej. Dopiero po opanowaniu podstawowego procesu zapalnego w jamie brzusznej lub w ścianie jamy brzusznej nasuwa się pytanie, jak zamknąć jamę otrzewnej? Najczęściej w takich okolicznościach stosuje się leczenie etapowe. W pierwszej kolejności zamyka się ranę przeszczepami skóry położonymi bezpośrednio na ziarninę pokrywającą narządy jamy brzusznej i w ten sposób wytwarza się tzw. „zaplanowaną przepuklinę brzuszną”, a ostatecznej rekonstrukcji dokonuje się w terminie późniejszym po zagojeniu ran, obkurczeniu się blizn i poprawie stanu ogólnego chorego (5).

W codziennej praktyce chirurga rekonstrukcyjnego najczęściej konsultowani są w trybie planowym pacjenci z dużymi nawrotowymi przepuklinami pooperacyjnymi oraz chorzy z ubytkami powłok po wcześniejszym zaopatrzeniu ran przeszczepami skóry wgojonymi bezpośrednio na narządach jamy brzusznej. Rekonstrukcja powłok w tych przypadkach zależy od stanu ogólnego chorego, rozległości ubytku, jego lokalizacji i ewentualnych współistniejących okoliczności wpływających na stosowaną technikę rekonstrukcji, takich jak przetoki jelitowe, czy zakażenie toczące się we wszczepach wykorzystanych wcześniej (14).

Pomimo postępu w technice operacyjnej, w materiałach szewnych i syntetycznych wszczepach przepukliny w bliźnie pooperacyjnej wciąż pozostają dokuczliwym problemem dla chirurgów. Częstość występowania przepukliny w bliźnie pooperacyjnej po laparotomii ocenia się na 11% (10). Co więcej donosi się, że odsetek nawrotów po operacjach naprawczych przepuklin pooperacyjnych wynosi od 30 do 50% (15). Pierwotne zeszycie przepukliny szwami powięziowo – mięśniowymi jest obarczone największym ryzykiem nawrotów niezależnie od rodzaju zastosowanych szwów i techniki operacyjnej. Zastosowanie syntetycznych siatek zmniejsza odsetek nawrotów, który jednak pozostaje na poziomie 10,7 – 20% (1, 19). Pacjenci z nawrotową przepuklina pooperacyjną stanowią szczególny problem dla chirurga praktyka. Odsetek nawrotów po operacjach nawrotowych przepuklin pooperacyjnych wynosi około 40%. Jeszcze większym wyzwaniem jest sytuacja, gdy pacjent ma nawrót przepukliny pooperacyjnej i jest to nawrót po wcześniejszym zastosowaniu siatki lub, gdy jest nawrót, a pacjent ma przeciwwskazania do zastosowania siatki (cukrzyca, przetoka zewnętrzna, zakażenie wszczepu poprzednio stosowanego) (3).

Idealna rekonstrukcja powłok jamy brzusznej musi spełniać 4 warunki: 1. Powinna zapobiegać wytrzewieniu (pokryć zawartość jamy brzusznej tkankami); 2. Powinna zawierać w sobie wszystkie elementy ściany jamy brzusznej; 3. Zapewnić naprawę bez napięcia (tensionless, tensionfree); 4. Zapewnić dynamiczną funkcję mięśni. Pokrycie ziarniny na jelitach przeszczepem skóry spełnia tylko pierwszy warunek, czyli uzyskuje się zagojenie rany. Pierwotna naprawa ubytku powięziowo-mięśniowego (zbliżenie brzegów ubytku) może spełnić pierwsze dwa warunki. Jednak tylko w bardzo małych ubytkach spełnione zostają dwa ostatnie warunki. Odsetek nawrotów po pierwotnej naprawie wynosi ponad 40%. Zastosowanie syntetycznych siatek może spełnić pierwsze 3 warunki, ale nigdy nie spełni czwartego i ciągle jest obarczone nawrotami rzędu 10,7 – 20% (1, 19). Poza tym zastosowanie siatek jest możliwe tylko w przypadku, gdy ponad nimi jest wystarczająca ilość dobrze ukrwionej skóry i tkanki podskórnej. Ciągle stykamy się z sytuacjami klinicznymi, w których nie można zastosować syntetycznych wszczepów. Zaliczają się do nich dużego stopnia skażenie pola operacyjnego, obecność zakażenia, obecność przetok pomiędzy narządami jamy brzusznej, a skórą, obecność odsłoniętych sztucznych materiałów (protezy naczyniowe, siatki po wcześniejszych naprawach przepuklin). W takich sytuacjach klinicznych należy zastosować metody rekonstrukcyjne z zastosowaniem tkanek autologicznych w postaci płatów uszypułowanych, wolnych płatów tkankowych z zespoleniem mikronaczyniowym lub wolnych przeszczepów powięzi (4). Najczęściej stosowanymi płatami uszypułowanymi w rekonstrukcji dolnej części powłok jamy brzusznej są płaty skórno-mięśniowe z mięśnia napinacza powięzi szerokiej (TFLF) i z mięśnia prostego uda (RFF) oraz płaty skórnopowięziowe z przednio-bocznej powierzchni uda (7, 11, 20). Rozszerzony wcześniej płat z mięśnia najszerszego grzbietu (LD) jest użyteczny w rekonstrukcjach górnego piętra (powyżej pępka) (18). Ograniczeniem dla płatów uszypułowanych jest limitowana masa tkanek, długość szypuły naczyniowej i łuk rotacji. Trudności te można pokonać zamieniając płat uszypułowany na wolny płat tkankowy z zespoleniem mikronaczyniowym (17).  W  roku 1990 Ramirez w dobrze skonstruowanej pracy anatomicznej i klinicznej opisał użycie techniki operacyjnej polegającej na rozdzieleniu warstw powięziowo – mięśniowych powłok (“component separation”) w celu zamknięcia ubytków ściany jamy brzusznej. Autor doniósł o zastosowaniu płata złożonego z mięśnia prostego brzucha wraz z mięśniem skośnym wewnętrznym i poprzecznym brzucha, który został wytworzony poprzez oddzielenie mięśnia skośnego zewnętrznego od mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia prostego w obrębie jego tylnej pochewki. Stosując tę technikę płat można przesunąć w kierunku linii pośrodkowej o 10 cm (z każdej strony), w ten sposób umożliwiając dopasowanie się mięśni prostych w linii pośrodkowej i odtworzenie kresy białej. W pracy podkreślono odtworzenie dynamicznej naprawy, gdzie płaty nie są pozbawione ani unaczynienia ani unerwienia (13). Metoda rozdzielania warstw powięziowo-mięśniowych powłok związana jest ze znaczącym zmniejszeniem odsetka nawrotów przepukliny. Metoda ta pozwala na beznapięciową rekonstrukcję powłok z zastosowaniem autologicznych tkanek z okolicy ubytku w przypadku złożonych i zakażonych ran. W większości doniesień odsetek nawrotów przepukliny w tej metodzie nie przekracza 10% pomimo, że grupy obejmują najtrudniejsze przypadki kliniczne (9). Ostatnio pojawiają się doniesienia na temat przypadków dynamicznej rekonstrukcji powłok z zastosowaniem wolnych płatów tkankowych z zespoleniem mikronaczyniowym i zespoleniem nerwów ruchowych (11). Ta technika chirurgiczna pozwala na przenoszenie dużych kompleksów tkankowych zawierających wszystkie konieczne warstwy do rekonstrukcji ściany jamy brzusznej przy ubytkach pełnej grubości, niezależnie od ich lokalizacji.